自动出院声明书.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse膆薁虿荿肇腿螄六安市二院自动出院声明书膇袄蚆肂螇薂芆【本声明书不适用于符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项而非自愿住院的患者】羄羂虿蒂薈薀蒀患者姓名肆莄莇羁芈蚅莇肇蒃蝿莀肈螆蒆性别袅袅螅螀蝿莃肄羆羃衿腿蕿膇薀年龄肇肂薇袃艿膂螈袅蒄芃莂羀薈膈住院号袆薃羅螁蒆膅袃羇羅芃膁芇罿蚀入院日期螅肃蚇薀羇羄腿螆膂莂聿蚇莀蚆入院诊断袈薄膅葿蒈螃薂蚅蚂蒂膂膈蒇蚀自动出院日蚆肅袇薂羈蒂薀蒄膃薂羁虿袈莈出院诊断薅节莅蒀葿薅蚅蚆蚄蚂袀膀艿蝿临床疗效蒄螂肆艿羀莄螇蒅膅螂羂莆虿袆薇芃蒄莂膇肂莄莄莁袂袁袇螆衿患者或患者监护人声明:莅螄膆芀蚇袁膈按照《精神卫生法》第四十四条的规定,患者属于:蒇袂袂蚀莈膇薈□自愿住院的患者,可以随时要求出院;芄芅蚄腿肈袄膃□依据《精神卫生法》第三十条第二款第一项而非自愿住院的患者,监护人可以随时要求出院,监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。芅莃羂螃衿薈芃主管医师已经向我告知不宜出院的理由,但是我仍然要求出院。我知道医生将把告知内容和过程记录在病历上,并向我提出出院后的医学建议。我声明自动出院并签字确认。莇蒁莆节蕿蚃蕿膄螄肁蚁荿聿羆患者签字:日期:年月日芆羂袄肁肀蒂膆监护人签字:日期:年月日芇芄膁薀袀蒀莃肄莃薆罿芆蒅膆薁芁医生陈述:荿肇薇我已经向患者/监护人告知不宜出院的理由,并提出出院后的医学建议如下:膇袄芈1、遵照医生的出院医嘱和处方;肂螇芄2、建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内,并与门诊医生协商确续复诊的有关事宜;羄羂莁3、积极参与功能训练和康复活动,努力恢复和保持生活、工作和社会功能;蒂薈羈4、如病情有波动或复发先兆,建议及时到医院就诊;肆莄螅5、家属应尊重、理解患者,督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。羁芈羃6、其他:肇蒃蒁莀肈莈袅袅蒇螀蝿螁羆羃蒁医生签字:日期:年月日以下无正文仅供个人用于学习、研究;