言语教学病历2.doc

组别:第六小组成员:周小燕、郭静玲、李烽、陈晓霞、戴伟航、陈文杰、陈天海病例:患者,43岁,女,2个月前出现右侧肢体无力,讲话不清,进食缓慢,有时呛咳,咽喉部常有异物感。既往曾有右侧脑梗死,左侧肢体乏力1年,治疗后基本恢复,有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。神经检查:①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力;②伸舌时向右偏无力,未见舌肌萎缩和舌肌震颤;③除趾反射外,四肢其他反射中度活跃;④全身感觉轻度减弱;⑤步态轻度不协调,步态缓慢,重心明显偏向右侧。吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难,咽期启动慢,吞咽后右侧梨状窦有少量残留。评估中未见误吸。头颅CT示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影,中脑可见低密度影,考虑为脑干小梗死灶。头颅MRI示双侧额顶叶陈旧性梗死灶,双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶,左侧更明显。脑干也也可见小梗死灶。多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。言语和嗓音测试表明:中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。提示减慢语速和重复不同发音。既往史:既往曾有右侧脑梗死,左侧肢体乏力1年,治疗后基本恢复,有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。现病史:2个月前出现讲话不清,进食缓慢,有时呛咳,咽喉部常有异物感。体格检查:①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力;②伸舌时向右偏无力,未见舌肌萎缩和舌肌震颤;③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难,咽期启动慢,吞咽后右侧梨状窦有少量残留;④无误吸。辅助检查:吞咽造影(VFSS)、超声检查。确诊:构音障碍和神经源性吞咽障碍详细诊断:(根据构音障碍和神经性吞咽障碍进行进一步的诊断)构音障碍:运动性勾引障碍:参与勾引的诸器官的肌肉系统和神经系统的疾病所致的运动功能障碍迟缓刑构音障碍:损伤部位为下运动神经元损伤和球麻痹,由于球麻痹,低位脑卒中、脑干型小儿麻痹症、延髓空洞、重症肌无力、面神经麻痹引起伴有呼吸音。鼻音过重,辅音不准确,单音调,音量低,空气右鼻孔引出而语句短神经行吞咽障碍:先行期:认识食物的硬度、粘稠度、温度、气味和一口量等信息,决定进食的速度与食量,同时预测口腔内部处理方法,还可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加口腔准备期:唇、颚和舌部肌肉的协调运动、正常的味觉、温度觉、触觉和本体感觉是完成这一过程的必要条件。唇部闭合保证食物不从口腔溢出,舌根与软腭相接避免食物落入咽部,由此而使口腔形成一个封闭的空间口腔转运期:舌部开始向后推送食团的时刻为口腔期的开始,而食团越过腭舌弓的时刻是咽部期的开始。首先,准备期形成的食团位于舌面正中,然后,舌尖开始向舌上方运动,舌与腭的接触扩大至后方。舌部由前向后呈博套形上抬,食团被推至咽部食管期:从咽部开始的蠕动波逐渐向下进行,推动食团跨越食管的3处生理性狭窄,最终到达胃部评定量表(根据患者的具体情况正确选择康复评定项目及量表,将评定结果记录于量表内,并对评定结果进行具体分析)注:所选的量表内一定要记录好评该患者每项目的评定结果。(1)评定量表的选择1、Frenchay评定法Frenchay构音障碍评定法功能损伤严重程度a正常←→严重损伤eabcde反射咳嗽√吞咽√流涎√呼吸静止状态√言语时√唇静止状态√唇角外展√闭唇鼓腮√交替发音√言语时√颌静止状态√言语时√软腭进流质食物√软腭抬高√言语时√喉发音时间√音调√音量√言语时√舌静止状态√伸舌√上下运动√两侧运动√交替发音√言语时√言语读字√读句子√会话√速度√2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表姓名:XX年龄:43性别:女床号:科室:住院号:联系电话:临床诊断:构音障碍和神经源性吞咽障碍影像学诊断:发病日期:2个月前主观资料(S):诊断/主要病史和体格检查概况_:1)诊断:构音障碍和神经源性吞咽障碍2)现病史--2个月前出现讲话不清,进食缓慢,有时呛咳,咽喉部常有异物感。体格检查--①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力;②伸舌时向右偏无力,未见舌肌萎缩和舌肌震颤;③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难,咽期启动慢,吞咽后右侧梨状窦有少量残留;④无误吸。既往言语语言病理治疗:_既往史--既往曾有右侧脑梗死,左侧肢体乏力1年,治疗后基本恢复,有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。疼痛报告____________________________________________________既往的疾病史:□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作,脑血管意外□其它神经疾病___风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。□认知障碍□手术史________________________□化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎 □气管套