残疾人托养服务档案.doc

莅园友入托申请表节申请时间:羀残疾人姓名肁螇残疾证号蚂蚁申请次数袈□首次□第二次□第三次□第四次袅申请原因莅□智障□精神残疾□肢残□身体疾病□其他蒁服务需求罿□生活照料□护理照料□精神慰藉□康复养护芈□社交帮助□技能培训□心理支持□生产劳动能力培养螅托养服务膂形式螇□全托服务□日托服务□上门服务□其他莆申请人承诺芄1、本人同意将申请书提供相关托养机构作为托养服务约定和服务安排之用。羂2、本人承诺调查表格中所填写内容完全属实,若虚假之处,愿意承担因此造成的一切后果。螈3、本人服从托养机构计划安排,不违反双方签订的托养协议。蒅4、其他承诺:蚃蚂申请人/监护人姓名:日期:袀托养机构审核意见袇肃莃蚇机构签字(盖章):年月日羅备注薂膃蚈莈膅泰兴市残疾人托养中心园友健康服务档案虿姓名螀蒆性别蚅莀出生年月薇薄籍贯肄肀民族蚈羇身份证号蒄蚀袁政治面貌肅医疗羃□医保□公费□单位报□自费薁婚姻状况蒇□未婚□已婚□离婚□丧偶蒈是否独居莂□是□否莁文化程度蕿薆认知情况肆□正常□稍差□差肂现居地址薀蚄饮食情况蒅普食软食流质禁食袂莇个人卫生肇刷牙漱口洗脸薂自食协助喂食葿鼻饲静脉莄洗手洗脚螃沐浴穿衣肃疾病史:现病史用√过去病史用○芇□高血压□脑卒中□糖尿病□冠心病蚆□抑郁症倾向□老年性痴呆□癫痫膃□帕金森氏症□老慢支□慢性消化道疾病薀□恶性肿瘤□泌尿系疾病□肢体骨折□骨质疏松荿皮肤(创伤、压疮等):螄其它疾病描述:薂芀蒀填表日期:膇填表人:芅肀芇托养协议书芅入住号:螅甲方(托养机构):泰兴市残疾人托养中心地址:泰兴市河失镇城黄东路57号螁联系电话:87366811艿乙方(监护人):与托养对象关系:蚇工作单位:联系电话:膄家庭住址:薁(亲属):与托养对象关系:莀工作单位:联系电话:螆家庭住址:薃经甲、乙双方协商,乙方自愿将送由甲方托养培训,依据国家法律法规、部门规章制度和残联文件等规定,达成如下协议:芁第一条甲方的权利与义务膈1、甲方根据托养对象的身体状况、年龄、生活自理能力及有关规定标准确定和变更托养形式并提供相应的生活照料、职业康复训练和技能培训,同时按规定向乙方收取与托养形式及培训项目相应的费用;肈2、甲方有权变更托养对象托养形式,根据托养对象实际情况调整其在中心的生活、职业康复训练和技能培训方案,并自变更之日起24小时内通知乙方;羃3、乙方从应交费之日起,拖欠费用超过壹个月的,甲方有权终止协议;羂4、如托养对象患病需去医院治疗时,甲方应及时通知乙方,如乙方不予配合,一切后果由乙方承担,特殊情况,甲方有权紧急处置;甲方不承担托养对象在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用;腿5、乙方无故中断托养对象托养超过两个月的,除甲方认可的原因的外,视为乙方单方解除本协议;芆6、在托养对象托养期间,如发现有以下情况之一的,甲方有权终止本协议:蒂(1)托养对象患有传染性疾病及精神疾病且病情不稳的;螂(2)有暴力倾向的;芀(3)无视甲方规章制度,不服从甲方管理,违反规章制度屡教不改的;莅(4)甲方现有条件无法继续为托养对象提供适合的托养培训服务的。膆上述情形发生后,甲方应及时通知乙方将托养对象接离中心。蒃7、甲方按约定向托养对象提供相应形式的托养服务,但不承担监护人之法定义务。,视劳动产生的价值按月度结算,给予劳动所得。蚇第二条乙方的权利及义务薅1、乙方必须携带被托养人的《中华人民共和国残疾人证》、身份证、如实填写《泰兴市残疾人托养服务申请表》,并向甲方提供其真实无误的住址、电话等联系方式,以方便甲方联系乙方并及时反映托养对象托养期间情况;乙方变更住址、电话等联系方式,应及时告知甲方;因上述原因造成甲方无法及时联系到乙方,一切后果由乙方承担。芃2、乙方有权要求甲方为托养对象提供在中心托养期间的住宿、膳食及日常护理工作并有权对甲方的服务质量和服务态度提出批评和建议;聿3、当甲方按规定终止本协议时,乙方应配合甲方办理手续、结清费用并将托养对象带离中心;螆4、乙方监督托养人服从甲方管理,遵守甲方的一切规章制度。托养对象外出必须履行请假手续,出入中心必须由乙方陪护,乙方明确要求让托养对象独立出入的除外;托养对象离开中心后由自身行为引起的一切后果由乙方承担。羄5,乙方承担接送托养人员到甲方园区大门的责任,并主动与甲方大门值班人员签订交接手续,注明进出时间。如乙方自行放弃接送,托养人员在前往或离开托养中心途中发生事故及意外,由乙方承担一切责任。虿6、托养对象在中心内由自身原因造成的财产损失和人身伤害,乙方承担赔偿责任;膁7、乙方应如实反映托养对象的心理特征、健康情况及思维内容有无障碍等情况,不得隐瞒相关病史情节。膈8、收到甲方变更托养形式的通知后,如有异议,乙方应在收到通知之日起24小时与甲方协商,否则视为同意,乙方应按变更后