残疾人托养服务档案 2.doc

园友入托申请表申请时间:残疾人姓名残疾证号申请次数□首次□第二次□第三次□第四次申请原因□智障□精神残疾□肢残□身体疾病□其他服务需求□生活照料□护理照料□精神慰藉□康复养护□社交帮助□技能培训□心理支持□生产劳动能力培养托养服务形式□全托服务□日托服务□上门服务□其他申请人承诺1、本人同意将申请书提供相关托养机构作为托养服务约定和服务安排之用。2、本人承诺调查表格中所填写内容完全属实,若虚假之处,愿意承担因此造成的一切后果。3、本人服从托养机构计划安排,不违反双方签订的托养协议。4、其他承诺:申请人/监护人姓名:日期:托养机构审核意见机构签字(盖章):年月日备注泰兴市残疾人托养中心园友健康服务档案姓名性别出生年月籍贯民族身份证号政治面貌医疗□医保□公费□单位报□自费婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶是否独居□是□否文化程度认知情况□正常□稍差□差现居地址饮食情况普食软食流质禁食个人卫生刷牙漱口洗脸自食协助喂食鼻饲静脉洗手洗脚沐浴穿衣疾病史:现病史用√过去病史用○□高血压□脑卒中□糖尿病□冠心病□抑郁症倾向□老年性痴呆□癫痫□帕金森氏症□老慢支□慢性消化道疾病□恶性肿瘤□泌尿系疾病□肢体骨折□骨质疏松皮肤(创伤、压疮等):其它疾病描述:填表日期:填表人:托养协议书入住号:甲方(托养机构):泰兴市残疾人托养中心地址:泰兴市河失镇城黄东路57号联系电话:乙方(监护人):与托养对象关系:工作单位:联系电话:家庭住址:(亲属):与托养对象关系:工作单位:联系电话:家庭住址:经甲、乙双方协商,乙方自愿将送由甲方托养培训,依据国家法律法规、部门规章制度和残联文件等规定,达成如下协议:第一条甲方的权利与义务1、甲方根据托养对象的身体状况、年龄、生活自理能力及有关规定标准确定和变更托养形式并提供相应的生活照料、职业康复训练和技能培训,同时按规定向乙方收取与托养形式及培训项目相应的费用;2、甲方有权变更托养对象托养形式,根据托养对象实际情况调整其在中心的生活、职业康复训练和技能培训方案,并自变更之日起24小时内通知乙方;3、乙方从应交费之日起,拖欠费用超过壹个月的,甲方有权终止协议;4、如托养对象患病需去医院治疗时,甲方应及时通知乙方,如乙方不予配合,一切后果由乙方承担,特殊情况,甲方有权紧急处置;甲方不承担托养对象在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用;5、乙方无故中断托养对象托养超过两个月的,除甲方认可的原因的外,视为乙方单方解除本协议;6、在托养对象托养期间,如发现有以下情况之一的,甲方有权终止本协议:(1)托养对象患有传染性疾病及精神疾病且病情不稳的;(2)有暴力倾向的;(3)无视甲方规章制度,不服从甲方管理,违反规章制度屡教不改的;(4)甲方现有条件无法继续为托养对象提供适合的托养培训服务的。上述情形发生后,甲方应及时通知乙方将托养对象接离中心。7、甲方按约定向托养对象提供相应形式的托养服务,但不承担监护人之法定义务。,视劳动产生的价值按月度结算,给予劳动所得。第二条乙方的权利及义务1、乙方必须携带被托养人的《中华人民共和国残疾人证》、身份证、如实填写《泰兴市残疾人托养服务申请表》,并向甲方提供其真实无误的住址、电话等联系方式,以方便甲方联系乙方并及时反映托养对象托养期间情况;乙方变更住址、电话等联系方式