关于中医的病案报告.docx

关于中医的病案报告住院病历姓名:房兴利籍贯:江苏省东海县性别:男地址:东海县南辰乡老古墩村9-13号年龄:45岁入院时间:XX年11月21日14:00 民族:汉族记录时间:XX年11月21日14:30 婚否:已婚病史叙述者:患者本人职业:农民可靠程度:可靠主诉:双胯关节疼痛进行性加重1年现病史:XX年10月,无明显诱因出现跨关节疼痛,进行性加重,自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38?℃,×1010/L,N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。病后睡眠、饮食尚可,大便干结,小便正常。既往史:平素身体尚可,1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;否认食物及药物过敏史;否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。系统回顾: 呼吸系统:否认“肺结核”及慢性咳嗽史,无咯血史。循环系统:否认心悸、心前区疼痛史。消化系统:否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。泌尿系统:否认小便濒、数、短、涩史。内分泌系统:否认多食易饥、畏寒病史。生殖系统:否认崩漏、带下病史。神经系统:否认昏迷、晕厥病史。运动系统:否认肌无力,运动障碍病史。个人史:出身居住于本地,一直在本地工作。未到过外地久居,未到过疫区,无疫水接触史,爱人及子女身体健康。月经生育史:13岁初潮,经期5-7天,周期28-30天,经量50ml左右,上次月经末3月20日,G1P1。家族史:否认有家族性遗传病史。体格检查 T:℃P:86次/分R:20次/分BP:120/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,正力体型,步入病房,神志清楚,精神稍差,急性热病容,自动体位,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜红润,无水肿,无黄染,无皮疹、出血点及溃疡,未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头颅及器官: 头颅:头颅无畸形,毛发分布均匀,色黑,有光泽。眼:眼裂正常大小,两侧对称,眼睑不下垂,无水肿。眼球活动自如,睑结膜无充血。角膜透明,无白斑,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约,对光反射灵敏,直接、间接对光反射存在,辐辏反射存在。耳:耳廓无畸形、结节,听力可,外耳道无溢脓,乳突区无压痛。鼻:鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,通气可,呼出气味无异常,副鼻窦无压痛。口:呼出气味无变化,唇色红润,无疱疹,牙龈无溢血、溢脓,舌质红,舌苔黄、腻,伸舌居中,无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血,扁桃体无肿大、溃烂。颈部:颈部活动自如,无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动,无肿块,气管居中,甲状腺无肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸部:胸廓对称无畸形,无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称,外观无畸形,未能触及肿块。肺部: 望诊:呼吸以腹式呼吸为主,均匀,20次/分,双肺呼吸动度对称, 触诊:语颤无增强或减弱,未能触及胸膜摩擦音, 叩诊:叩诊清音,肺下界平肩胛中线第十肋间隙,肺呼吸动度3cm。听诊:呼吸音粗糙,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音,右中肺可闻及湿啰音。心脏: 望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内处,平第五肋间隙,范围约20cm,不弥散,无抬举样搏动。触诊:未触及震颤及心包摩擦感。叩诊:叩诊心界大小正常。右肋间左 1 2 2 ⅡⅢⅣⅤ 2 4 5 7 左锁骨中线距前正中线9厘米听诊:心率86次/分,律齐,心音有力,无心音分裂,未闻及第三、四心音,A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩察音。周围血管征:脉搏86次/分,律齐,脉浮,无脉搏短拙、奇脉,无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。腹部: 望诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张,未见肠形及胃蠕动波。触诊:全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。叩诊:叩诊呈鼓音,肝肾区无叩痛。听诊:移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门直肠:无肛裂、脱肛,无痔疮,肛门直肠指检未见明显异常。外生殖器:阴毛分布均匀,色黑、有光泽,外阴无异常。脊柱四肢:脊柱四肢未见畸形,关节无红肿,双下肢无水肿,无杵状指,感觉无异常。神经反射:皮肤感觉无异常,双侧膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射对称。克尼格氏征、布鲁辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征阴性。专科情况: 舌象:舌质红,苔黄腻。脉象:六脉弦滑而数辅助检查血常规:×1012/L,Hb140g%?×1010/L,N97%L3%。尿常规:正常大便常规:正常胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征