签约服务协议书甲方:乙方(家庭成员代表): 家庭电话: 手机: 住址: (家庭成员代表)健康档案号: 甲、乙双方共同确定乙方的家庭签约服务医生责任医生:手机:机构固定电话:甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:一、甲方作为服务的提供者,提供基本医疗和基本公共卫生服务,向乙方及其家庭成员提供个性化服务(详见服务项目):乙方(家庭成员代表):服务项目:成员1服务项目成员2服务项目成员3服务项目成员4服务项目二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保持联系沟通,积极配合甲方的服务。三、以上国家基本公共卫生服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方(盖章): 乙方:年 月 日 年 月 日解约时间: 解约原因: 甲方确认:乙方确认: 服务项目(参照)签约居民可享受国家、山东省和本地区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务,主要包括:、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病;;;;;;……:服务对象为辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
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