护理不良事件课件.ppt

哈哈今天就要上班了,有活干才会有饭吃护理不良事件分析讨论李希梅2013年3月医院吸引病人靠医生,留住病人靠护士。病人可以没有石化医院,但石化医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要——护理工作与病人安全关系密切有研究表明,临床护理工作与病人安全相关性指标,如:病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误;等等有密切关系举例:护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析:3548例严重医疗不良事件:序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程2010年—2012年我院上报护理不良事件11例2010年2011年2012年给药剂量错误(头孢他啶)跌倒脱管(静脉留置针肝素帽处药液外漏)静脉给药错误(张三→李四)静脉给药错误(张三→李四)老年儿童外渗(静脉留置针药液外渗)口服给药错误(张三→李四)静脉血标本采集(凝血四项血液剂量不准)脱管(留置尿管脱落)静脉血标本采集(血液凝固)静脉血标本采集(凝血四项血液凝固)跌倒压疮瞒报第一位:给药错误(包括静脉给药错误、口服给药错误、剂量错误)第二位:静脉血标本采集(包括血液凝固、血液剂量错误)第三位:脱管(包括静脉留置针、尿管)第四位:跌倒(12年一例瞒报)第五位:外渗第六位:压疮(今年瞒报)我院不良事件分类排名护理不良事件定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。2010年——2012年我院护理不良事件成因分析讨论【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士XX在接受门诊输液病人的药物时,,。,虽未给患者造成严重后果,但由于剂量未按照治疗单执行,用药量不足,存在影响病人治疗疗效的可能,立即给病人赔礼道歉。一:给药错误