诺如病毒个案调查表.doc

附表1诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号□□□□一、基本情况:1、单位名称:2、单位电话:3、单位地址:4、患者姓名:被访家长/家属姓名5、性别:□6、年龄(岁):□□7、部门/班级/班组:8、入读方式:□9、现住址:10、联系电话:二、发病及就诊情况:1、首发症状:发生时间:月日时(上午/下午)□□月□□日□□时(Am/Pm)2、初诊时间:月日时(上午/下午)□□月□□日□□时(Am/Pm)3、就诊医院:4、发病治疗经过:(药物名称及剂量):(药物名称及剂量):、临床表现:(注:症状出现及持续时间具体到小时)症状与体征首发症状(描述):1、发热 ⑴有 ⑵无□体温(最高)℃体温(入院时)℃2、恶心⑴有⑵无□3、呕吐⑴有,次/天⑵无□4、腹泻⑴有,次/天⑵无□5、腹胀⑴有⑵无□6、腹痛⑴有⑵无□7、乏力⑴有⑵无 □8、寒战⑴有 ⑵无 □9、咳嗽⑴有 ⑵无 □10、流涕⑴有 ⑵无 □11、鼻塞⑴有 ⑵无 □12、咽痛⑴有 ⑵无 □13、口干⑴有 ⑵无 □14、其他症状四、临床及实验室检验结果:样品名称及检验项目检查时间月日时检验结果血常规1WBC(109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)血常规2WBC(109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)大便常规ELISA检测PCR检测血清(第1份)血清(第2次)其它检查五、流行病学:1、发病前3天有无接触同类病人:a有 □接触方式:□最后接触时间::月日时密切程度:□有无接触过患者呕吐物或粪便:a有 □最后接触时间:月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内:a有 b无□有无共用厕所:a有 b无□最后接触时间:月日时2、同住人,发病人(不含患者本人)若有,家庭发病情况为:姓名性别年龄发病时间(具体到小时)接触方式与患