病毒性肝炎病例个案调查表调查地区:市县(市)镇(乡)病例编号:(疾控填写,与采样登记表一致)联系电话(手机):宅电:一、基本情况:::□①男②:岁(周岁)或出生日期:_____年____月____日(阳历):□①职员或工人②农民③学生④商人⑤服务业⑥离退休⑦:::二、::、临床资料(填写首次入院检查结果)①有②无发热□乏力□纳差□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□巩膜黄染□皮肤黄染□尿黄□肝区疼痛□肝肿大□脾肿大□肝区叩击痛□:填写“检测值/(正常值范围)”ALT/AST/:①阳性②阴性③未检测HAV-IgM□HBsAg□HBc-IgM□HBeAg□HBeAb□HBcAb□抗HCV□HEV-IgM□HDV-IgM□:填写病毒载量定量结果或“+”“-”HBVDNA □①甲型②乙型③丙型④戊型⑤(包括B超、CT、MRI等)或病理诊断□①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述四、流行病学资料:(未分型肝炎以下项目均调查)□①有②,则其临床诊断(可多选):□□□①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥(可多选):□□□①同吃②同住③同工作、学习④其他:____粪-口途径传播的肝炎(甲、戊肝)-□①有②,食物名称______,:年月日,(或食用地点)□①有②,水质为□①自来水②地表水③井水④,□①有②,:□①有②□①有②,:(丙、丁、庚)-
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