附表3++++++++病毒性肝炎病例个案调查表.doc

附表3    病毒性肝炎病例个案调查表调查地区:   市  县(市)    镇(乡)医院病例编号:     (疾控填写,与采样登记表一致)联系电话(手机):       宅电:       一、基本情况::      :□①男 ②: 岁(周岁)或出生日期:_____年____月____日(阳历):□①职员或工人 ②农民 学生 商人服务业离退休其他       :            :            :            二、:   年   月   :   年   月               三、临床资料(填写入院首次检查结果)①有 ②无发热□  乏力□  纳差□   恶心□  呕吐□   腹痛□   腹泻□巩膜黄染□ 皮肤黄染□ 尿黄□肝区疼痛□ 肝肿大□ 脾肿大□肝区叩击痛□:填写“检测值/(正常值范围)”ALT    /    AST    /    :①阳性②阴性③未检测HAV-IgM□   HBsAg□  HBc-IgM□  HBeAg□ HBeAb□ HBcAb□抗HCV□   HEV-IgM□   HDV-IgM□:填写病毒载量定量结果或“+”“-”HBVDNA           HCVRNA                                □①甲型 ②乙型 丙型 戊型  (包括B超、CT、MRI等)或病理诊断  □①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述                           四、流行病学资料:(未分型肝炎以下项目均调查)         □①有      ②,则其临床诊断(可多选):□□□ ①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥不祥    (可多选):□□□ ①同吃 ②同住 ③同工作、学习④其他:____      粪-口途径传播的肝炎(甲、戊肝)-     □①有      ②,食物名称_____           _,:  年 月 日,(或食用地点)            □①有      ②,水质为      □      ①自来水②地表水③井水④  月  日,        □①有      ②,:  年 月                     □①有      ②