乙型病毒性肝炎病例个案调查表.doc

芆乙型病毒性肝炎病例个案调查表蒆薃以下一至六部分由调查单位填写膀一、基本信息羈病例编号:□□□□□□□□□□□□□□(此项为“调查单位所在县区编码+患者出生日期”,共14位,患者出生日期为年、月、日格式,如2003年1月8日为)芅调查单位所在县区编码:□□□□□□蚃调查单位类别:①疾控机构②医疗机构□薁调查单位级别:①乡镇级②县区级③地市级④省级□莅羄二、:□螇①急性乙肝疑似病例②急性乙肝确诊病例③慢性乙肝疑似病例膇④慢性乙肝确诊病例⑤乙肝后肝硬化⑥:①是;②否□袃膈三、::①男②女□:年月日□□□□□□□□:□芇①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦黎族⑧:①城镇;②农村□:□羀①学龄前儿童;②学生;③农民;④工人;⑤民工;⑥干部;螅⑦医护人员⑧公共场所服务人员;⑨其他::□肂①小学及以下;②初中;③高中(中专);④大专;⑤:①未婚;②已婚③离异④同居⑤丧偶□蒇莆四、?①从未接种过②接种过③记不清□,打过几针?□腿①1针、②2针、③3针、④超过3针⑤,请填写接种时间(查阅接种记录):节第1针:年月日□□□□□□□□衿第2针:年月日□□□□□□□□蚇第3针:年月日□□□□□□□□,未接种的的原因:□莂①太贵;②不知道要接种乙肝疫苗;③不知时间与地点;芀④接种地太远;⑤无疫苗;⑥不愿意⑦:①从未接种过②接种过③记不清□蚃五、:年月日□□□□□□□□:(查阅门诊病例或住院病例)□螆①急性乙肝②慢性乙肝③乙肝后肝硬化④慢性乙肝合并肝细胞癌螅⑤乙肝病毒携带者⑥:□袇①村卫生所②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院⑥(查阅门诊病例或住院病例):①有;②无□:①有;②无□:①有;②无□:①有;②无□:①有;②无□(巩膜、皮肤、尿中其一出现者):①有;②无□:①有;②无□:①有;②无□:①有;②无□(查阅门诊病例或住院病例)(ALT):IU/L(小数点后保留1位,如未检测不填写):①有;②无;③未检测□:①正常;②倒置;③未检测□-球蛋白升高:①有;②无;③未检测□(甲胎蛋白):μg/L(小数点后保留1位,如未检测不填写):①影像学诊断支持;②影像学诊断不支持;③未检测□(查阅门诊病例或住院病例):①阳性;②阴性;③未检□:①超过6个月;②未超过6个月;③不清楚□:①阳性;②阴性;③未检□:①阳性;②阴性;③未检□:①阳性;②阴性;③未检□:①阳性;②阴性;③未检□-IgM:①阳性;②阴性;③未检□-DNA:①阳性;②阴性;③未检□-IgM:①阳性;②阴性;③未检□莀蒅六、(住在一起)有乙肝病人或表面抗原阳性者吗?□膁①有;②无;③,是谁?①是②不是□①是②不是□①是②不是□①是②不是□①是②不是□:?①是;②否;③不知道□?①是;②否;③不知道□?□①有;②无;③::①有;②无;③不清楚□、补牙、洗牙等口腔诊疗史:①有;②无;③不清楚□(胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等)医学诊疗史:□薄①有;②无;③:①有;②无;③不清楚□:①有;②无;③不清楚□:①有;②无;③不清楚□:①有;②无;③不清楚□?□①有(纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等);②无;