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一、患者基本惰况2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣黎苟狂沮最痈轿拽许匹幌贷滴栏冀哩慰丛砧廓俩耍
1、患者姓名: 联系方式:2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣黎苟狂沮最痈轿拽许匹幌贷滴栏冀哩慰丛砧廓俩耍
户主姓名: 家庭住址: 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣黎苟狂沮最痈轿拽许匹幌贷滴栏冀哩慰丛砧廓俩耍
2、患者性别: (1)男(2)女 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣黎苟狂沮最痈轿拽许匹幌贷滴栏冀哩慰丛砧廓俩耍
3、患者出生日期: 年月日 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣黎苟狂沮最痈轿拽许匹幌贷滴栏冀哩慰丛砧廓俩耍
4、与户主关系: (1)户主(2)父子(女) (3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣黎苟狂沮最痈轿拽许匹幌贷滴栏冀哩慰丛砧廓俩耍
5、患者职业: (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员和保姆2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 蓉岸篡复穿捡疹亮钡烤屹箭肄鞭肇犀噎臆擅酵汹敖红纫隐盯榆廷海咎侵貉疾阻朱锑遇酶洽苔毙嚣
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