2011乙型肝炎疑似病例个案调查表.doc

病例编号(与大疫情网病例编号一致)收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名:联系方式:户主姓名:家庭住址:2、患者性别:(1)男(2)女3、患者出生日期:年月日4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他5、患者职业:(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员和保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务人员(8)商业服务(9)医务人员(10)工人(11)农民工(12)农民(13)牧民(14)渔民(15)海员及长途驾驶员(16)干部职员(17)离退人员(18)家务及待业(19)不详(20)其他6、初次发病时间:年月日7、首次就诊时间:年月日8.、本次就诊单位名称:、本次就诊单位级别:(1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇)级(5)村级9、初步诊断:(1)急性乙型肝炎(2)乙型肝炎未分类(3)急性丙型肝炎(4)急性丁型肝炎(5)乙、丙型肝炎联合感染10、诊断依据::(多选:用0和1表示是否选择该项。如某人选择1,3两项,,)(1)发热_____℃(2)恶心(3)呕吐(4)腹痛(5)头痛(6)纳差(7)厌油(8)皮肤巩膜黄染(9):(1)已做(2):(1)阳性(2)阴性(3)未检测检测结果(1)HBsAg(2)HBeAg(3)抗-HBc(4)HBV-DNA(5)抗-HCV(6)HCV-RNA阳性(7)HDAg阳性(8)HDV-RNA阳性11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口12、本次发病前是否是丙肝病毒感染者(1)是(2)不是(3)不清楚口13、本次发病前是否是丁肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口14、乙肝疫苗接种史:(1)有(2)无(3)不清楚乙肝疫苗接种时间:第一针年月第二针年月第三针年月二、发病有关因素调查(以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人,发病前1个月至半年内情况)(一)接受医疗服务情况1、发病前半年是否患过其他疾病:(1)无(2)有如患过其他疾病,记录病名:2、住院:(1)有(2):::(1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇):(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其他口3、手术:(1)有(2)::::(1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇)级口4、受血史:(1)有(2)::::(1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇)级口5、献血史:(1)有(2):::(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献口6、静脉输液:(1)有(2):(1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)7、针灸治疗:(1)有(2)