调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、姓名:户主姓名:家庭住址:联系电话:2、性别:(1)男(2)女□3、出生日期:年月日□□/□□/□□4、民族:□(1)汉族(2)藏族(3)苗族(4)彝族(5)土家族(6)回族(7)壮族(8)蒙古族(9)维吾尔族(10)满族(11)朝鲜族(12)其他(写明)5、出生地点:□(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院(3)在家分娩6、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他□7、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有(2)不详□若有接种史:乙肝疫苗接种日期:第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□9、首次就诊单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村级□10、本次就诊单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村级□11、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有□肝功能:(0)正常(1)异常IU/L(3)未做□乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性(3)抗-HBc阳性(4)未检测□或□或□12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□如患过其它疾病,记录病名2、住院:(0)无(1)有□住院时间:年月日□□/□□/□□出院时间:年月日□□/□□/□□医疗单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其它□3、手术史(0)无(1)有□若有手术史:何种手术?□①外科②内窥镜检查③牙科④针灸或刺绣⑤其他手术时间:年月日□□/□□/□□手术单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□4、受血史(0)无(1
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