2011乙型肝炎疑似病例个案调查表.doc

乙型肝炎疑似病例个案调查表
病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日
一、患者基本惰况
1、患者姓名: 联系方式:
户主姓名: 家庭住址:
2、患者性别: (1)男(2)女
3、患者出生日期: 年月日
4、与户主关系: (1)户主(2)父子(女) (3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他
5、患者职业: (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员和保姆
(6)餐饮食品业(7)公共场所服务人员(8)商业服务(9)医务人员(10)工人
(11)农民工(12)农民(13)牧民(14)渔民(15)海员及长途驾驶员(16)干部职员
(17)离退人员(18)家务及待业(19)不详(20)其他
6、初次发病时间: 年月日
7、首次就诊时间: 年月日
8.、本次就诊单位名称:
、本次就诊单位级别: (1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级
(4)乡(镇)级(5)村级
9、初步诊断:(1)急性乙型肝炎(2)乙型肝炎未分类(3)急性丙型肝炎
(4)急性丁型肝炎(5)乙、丙型肝炎联合感染
10、诊断依据:
: (多选:用0和1表示是否选择该项。如某人选择1,3两项,. 填写选项1,其他选项部分填0. )
(1)发热_____℃(2) 恶心(3)呕吐(4)腹痛(5)头痛
(6)纳差(7)厌油(8)皮肤巩膜黄染(9)尿黄
肝功能: (1) 已做(2)未做
检测结果 ALT_______IU AST_______IU
病毒感染标志:(1) 阳性(2)阴性(3)未检测
检测结果(1)HBsAg (2)HBeAg (3)抗-HBc (4)HBV-DNA
(5)抗-HCV(6)HCV-RNA阳性(7)HDAg阳性(8)HDV-RNA阳性
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口
12、本次发病前是否是丙肝病毒感染者(1)是(2)不是(3)不清楚口
13、本次发病前是否是丁肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口
14、乙肝疫苗接种史: (1)有(2)无(3) 不清楚
乙肝疫苗接种时间: 第一针年月
第二针年月
第三针年月
二、发病有关因素调查(以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人,发病前1个月至半年内情况)
(一)接受医疗服务情况
1、发病前半年是否患过其他疾病:(1)无(2)有
如患过其他疾病,记录病名:
2、住院: (1)有(2)无口
: 年月日
: 年月日
: (1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇)级口
: (1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其他口
3、手术: (1)有(2)无口
:
:: 年月
: (1)省级(2)地市(区)级(3)县市(区)级(4)乡(镇)级口
4、受血史: (1)有(2)无口
: 次
: ml
: 年月日至年月日
: (1)省级(2