乙型病毒性肝炎病例个案调查表.doc

以下一至六部分由调查单位填写
一、基本信息
病例编号： □□□□□□□□□□□□□□（此项为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日为20030108）
调查单位所在县区编码： □□□□□□
调查单位类别： ①疾控机构 ②医疗机构 □
调查单位级别： ①乡镇级 ② 县区级 ③地市级 ④省级 □
二、患者分类及采血情况
1该病例通过监测试点报告系统报告时的分类： □
①急性乙肝疑似病例 ②急性乙肝确诊病例 ③慢性乙肝疑似病例
④慢性乙肝确诊病例 ⑤乙肝后肝硬化 ⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌
2该病例是否由试点工作人员采取血标本： ①是；②否 □
三、患者基本情况
1姓名：
2性别： ①男 ②女 □
3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
4民族： □
①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤壮族 ⑥回族 ⑦黎族 ⑧其它
5居住地： ①城镇；②农村 □
6职业： □
①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部；
⑦医护人员 ⑧公共场所服务人员；⑨其他：
7文化程度： □
①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上
8婚姻：①未婚；②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 □
四、免疫史
11您曾接种过乙肝疫苗吗？ ①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □
12如接种过乙肝疫苗，打过几针