护理不良事件分.doc

临床护理不良事件原因分析与对策本文作者(申茂玲,朱广云,申智慧),请您在阅读本文时尊重作者版权。临床护理不良事件原因分析与对策[摘要]目的:了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点,分析护理不良事件发生的可能原因,为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法:采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报,护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果:一般差错最高,%;%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件,%、%、%、%、%。%。护士工作年限以6年以下发生率高,%,尤以2年以下护士发生率高,%,临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU,%。结论:临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点,同时杜绝责任事故的发生,加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。[关键词]护理不良事件;高危环节;管理护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的,医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失,而且导致医院社会信誉下降,患者群体的安全感丧失。在医疗过程中,医务人员尤其是护理工作者,与患者交流、接触的机会最多,时间最长,加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性,因而发生护理差错的机会多。如何保证安全,一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因,及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除,于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度,使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析,制订改进措施,杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下:,根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中,缺点19起,%。一般差错45起,%,严重差错6起,%,其中包括1起骨科输血患者,提血单与供血者、受血者实际血型不符,由于血库工作人员粗心打错输血单,而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度;%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250ml液体给患者静脉滴注,虽未引起不良后果,但性质严重故列入严重差错。输液反应8起,其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起,%,其中4起发生在儿科,护理人员经过以上3起教训,严格执行操作规程和消毒隔离制度,查明5起输液反应非护理因素引起,经医院分析可能与塑装液体有关,及时更换了液体;1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30ml(用药原则20ml),