麻风腮疫苗知情同意书(北林).doc

羃接种袀受种者姓名:北京市麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗知情同意书袀麻疹、流行性腮腺炎(简称腮腺炎)、风疹都是由病毒引发的急性传染病。病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症,无免疫力的儿童及成人普遍易感。麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗(简称麻风腮疫苗)可以有效的预防麻疹、风疹、流行性腮腺炎。麻风腮疫苗是国家免疫规划规定要给儿童接种的疫苗。螅北京市接种的麻风腮疫苗品种、作用、不良反应、禁忌和注意事项如下:螄【疫苗品种】麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。羁【作用】预防麻疹、腮腺炎、风疹三种传染病。罿【不良反应】注射后一般无局部反应。在6~12天内,个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹,一般不超过2天可自行缓解。可有轻度腮腺和唾液腺肿大,一般在1周内自行好转,必要时可对症治疗。膄【接种禁忌】已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者;患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;妊娠期妇女;免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者;患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。蒄【注意事项】接种后留观30分钟;出现轻微反应,一般不需要特殊处理,必要时可赴医院诊治。羂为了保证安全有效地接种,请向医务人员提供您的下列信息:肇□发热袈□已知对疫苗任何成分,包括辅料以及抗生素过敏芅□患急性疾病、严重慢性疾病、或处于慢性疾病发作期螀□有免疫功能缺陷、免疫功能低下、使用免疫抑制剂或免疫球蛋白等药物葿□患未控制的癫痫或其他进行性神经系统疾病芇□处于妊娠期或哺乳期羅□家族和个人有惊厥史*袁□患慢性疾病*螆○是○否蒁○是○否袃○是○否螂羈*号表示本疫苗接种慎用情况○是○否羄○是○否蒂○是○否袁○是○否莇○是○否薈□过敏体质者*螄○是○否薄罿------------------------------本栏由医生填写--------------------------------螇根据您提供的信息和目前的健康状况,您此次麻风腮疫苗接种○可以接种○不可以接种蒅填表医生:接种日期:______年____月____日蚅联系电话:接种单位(盖章):莁芆-------------------------本栏由受种者或监护人填写---------------------------芅本人对上述信息已了解,提供资料属实受种者签名:或监护人签名:_________