Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse羄Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse芁蚀蚇蒁异地急诊备案报告螆芄虿蝿肈袃备案须知膄肃螀1、参保人员在异地因突发疾病急诊住院的,须于入院7个工作日内书面向市医保中心报告备案。衿葿衿2、本表由代理人填写。所述事件须详细、客观、真实。袆袂蒇3、报销时经过审核,确为急诊病情方可受理,非急诊病情或与备案情况不符的则不予受理。罿袀羃具体情况(填写字迹须端正清晰)莄袅膁参保人员基本信息聿羇薁姓名:性别:医保编号:出生年月:肆蚄芆腿莈芇详细经过(须包括去异地的原因,住院原因,住院时间,医院名称)螇蒂薂腿螈聿芅膁艿艿腿莆羇芄羃荿莆螁莅羃肈蒈螇蒆膇螂莄袂膈艿薅螅螇袂蕿薆芇薄薁羂羀羁螅莃薆肂肇蚆蒆肁羂膂蒇荿袄膄虿节袈螆蚆袃莃联系电话:代办人签名:年月日莂艿肀肄医保中心受理备案时间蚂蒁莆年月日螆蒁医保中心审核意见:蒁报销所需材料螇参保人员或代办人应在出院后一个月内携带以下资料至医保中心办理审核报销等相关手续:1医疗保险就诊证2住院发票、费用清单、出院记录(均需医院盖章方有效)3参保人员本人有结算功能的存折或银行卡复印件并注明账户名及开户行全称4参保人员及代办人身份证复印件5异地急诊备案报告(医保中心盖章方有效)6参保人员如发生外伤情况须提供住院病历(医院盖章后有效)并填写受伤情况表芄以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdes
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