青岛市基本医疗保险异地医疗备案表
□异地安置□长期驻外
个人编号姓名性别□男□女
拟居住时间□一年□二年□三年□三年以上
异地备案原因□其他□工作□返乡□子女照顾
异地备案地点省市区(镇)
本地联系人与本人关系电话
异地联系人与本人关系电话
异地定点医院级别三级
异地定点医院级别二级
异地定点医院级别一级
异地医保经办机构意见上述医院是否为本地区医保定点医院?□是□不是
附加说明:
(盖章) 年月日
单位意见□同意□不同意□其他( )
附加说明:
(盖章) 年月日
本地医保经办机构意见
注:本表一式二份,医保经办机构、个人各持一份,请注意保存。
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