青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表.doc

ﻩ青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
姓名
性别
□男　 □女
个人编号
工作单位
转出医院
转入医院
联系人
联系电话
病历摘要及转诊理由：
主治医师签名：
科主任意见:
院医保办审核意见:
(公章）
审核人签名： 　 　 　年　 月　 日
主管院长意见：
年 月 　日
医疗保险经办机构审核意见：
　 　 　 　　 　 　　 　 　　 　 （公章）
审核人签名：
注：本表一式三份，医保经办机构、转出医院、病人各持一份,请注意保存．
青岛市异地转诊医疗告知书
参保人,您好！
现将异地转诊的办理和医疗的有关事宜告知如下，请仔细阅读。
一、办理异地转诊需同时具备以下条件：
（一）所患疾病属疑难疾病,经本市三级甲等或市级专科医院组织专家会诊，无法确诊的,或受本市医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的。
（二）转往异地就诊的医院应是当地基本医疗保险的定点医疗机构.
（三）转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市.
二、办理异地转诊的程序：
(一)本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》,经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记,分管院长审查签字同意.
（二)经办人携带《异地转诊审批表》和医学专家会诊意见,到市医保中心办理审批手续,符合异地转诊规定的,给予核准。
三、一次转诊只能选择一所医院,办理一次住院治疗。自审批之日起有效期为６个月,超过６个月或第二次就诊的需重新办理转诊手续。恶性肿瘤患者术后需继续放化疗的，视同一次转诊．
三、异地转诊发生的住院医疗费