青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表.doc

青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表姓名性别□男□女个人编号工作单位转出医院转入医院联系人联系电话病历摘要及转诊理由:主治医师签名:科主任意见:院医保办审核意见:(公章)审核人签名: 年月日主管院长意见:年月日医疗保险经办机构审核意见:(公章)审核人签名:注:本表一式三份,医保经办机构、转出医院、病人各持一份,请注意保存。青岛市异地转诊医疗告知书参保人,您好!现将异地转诊的办理和医疗的有关事宜告知如下,请仔细阅读。一、办理异地转诊需同时具备以下条件:(一)所患疾病属疑难疾病,经本市三级甲等或市级专科医院组织专家会诊,无法确诊的,或受本市医院医疗技术和设备条件所限,无法进一步治疗的。(二)转往异地就诊的医院应是当地基本医疗保险的定点医疗机构。(三)转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市。二、办理异地转诊的程序:(一)本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请,由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》,经医院组织专家会诊并提出意见,医院医疗保险办公室审核登记,分管院长审查签字同意。(二)经办人携带《异地转诊审批表》和医学专家会诊意见,到市医保中心办理审批手续,符合异地转诊规定的,给予核准。三、一次转诊只能选择一所医院,办理一次住院治疗。自审批之日起有效期为6个月,超过6个月或第二次就诊的需重新办理转诊手续。恶性肿瘤患者术后需继续放化疗的,视同一次转诊。三、异地转诊发生的住院医疗费,个人负担比例比我市住院结算高5个百分点。在异地发生的门诊治疗费用,医保不报销。四、异地医疗的治疗项目和价格严格按青岛市医保“三个目录”范围和规定执行,为了减少您的医疗负担,请您尽量使用医保范围内的药品和治疗项目。五、异地治疗的医疗费先由本人垫付,出院后3个月内,请您及时携带如下材料到市医保中心办理报销手续:①住院病历和医嘱单复印件、出院记录、检验检查报告单复印件和相关的手术、麻醉记录复印件等材料。②各类治疗费用的明细清单和有效的医疗费用发票。③《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》和本人《医保卡》。青岛市医保中心全体职工祝您早日康复! 青岛市医疗保险管理中心