菏泽市医疗保险异地转诊审批信息表.doc

菏泽市医疗保险异地转诊审批信息表
姓名

性别

年龄

身份证复印件粘贴处
参保
单位

参保
类别
□职工医保□居民医保□离休人员□伤残军人
医保
手册号

疾病
名称

转出医院

拟转医院

初步诊断

病历摘要及转诊理由
我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对,并确认无误。
医师签字: 年月日
转诊医院意见:
(医院医保办公章)
我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对,并确认无误。
医保办主任签字: 分管院长签字: 年月日
参保单位意见:
兹证明我单位同志确系本人患病需转诊转院诊治。
(公章)
负责人签字:
年月日
经办科室初审意见:

经办人签字:
科室负责人签字:
年月日
医疗保险处审批意见:
分管主任签字:
年月日
请注意填写背面信息表
菏泽市医疗保险异地转诊反馈信息表
就诊医院临床科室意见:
我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对,并确认无误。
科主任或护士长签字: 联系电话: 年月日
就诊医院医保办或住院处意见:
该参保人员年月日至年月日在我院诊治,医疗费用¥ 元。
(医保办或住院处公章)
经办人签字: 联系电话: 年月日
市医疗保险处稽查意见:
稽查人签字: 年月日
备注:
一、转诊审批
:(1)专科疾病,首诊定点医疗机构无条件继续诊治的;(2)病情需要做某项检查或治疗,本统筹区既无设备又未开展此项诊疗业务的;(3)经本统筹区内最高级别定点医疗机构多次检查会诊,仍未确诊的疑难病症;(4)病情严重,而本统筹区各定点医疗机构无足够条件诊治抢救的危重病人。
。所发生医疗费用,市外省内的,职工自负率比本统筹区高10%,省外国内就医的,自负率比本统筹区高15%。