基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表姓名职工个人医保号(居民家庭医保号)身份证号码职工工作单位(居民户口所在单位)科室床号住院号转出医院拟转入医院病情摘要、专家会诊意见及转诊理由:申请医师签名:科主任签名:年月日年月日转出医院医保办审核意见:医保办(盖章)负责人:年月日病人(或亲属)意见:签名:年月日医院分管院长审核意见:签名:年月日异地就医医院医院等级:医院医保办电话:医院(盖章)年月日医疗保险经办机构审批意见:(盖章)年月日备注:说明:1、医疗费用先由本人或单位垫付,出院后1个月内到医保经办机构结算;2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据(报销联);3、未经批准自行转院的,其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。
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