平湖市基本医疗保险参保人员异地就医备案表备案编号:姓名社会保障号码(身份证号码) 联系电话备案情形□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他(请注明:)备案起止时间年月日至年月日异地联系地址转往省(市、区)地区(市、州)县(区) ,参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。。参保人员根据并且、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到省份即可。,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。申请人(代办人)签名年月日单位意见(盖章)年月日填表说明:,个人办理时由本人或代办人签字。。
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