急性心肌梗死诊断和治疗.ppt

急性心肌梗死的诊断和治疗定义:急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。AMI在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。冠状动脉粥样硬化(AS) 稳定性斑块斑块破溃或撕裂斑块重度撕裂 血小板黏附、活化斑块内脂质加血中VII因子血管固定性启动外源凝血系统狭窄白色血栓形成红色血栓形成(血小板为主)(纤维蛋白为主) 冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管完全闭塞 病变局部血管痉挛血管一过性闭塞 SAUANQMIQMI 图1AMI的病理生理特点临床表现症状(与心绞痛相似,有下列不同之处) ,可呈压榨性,有濒死感、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等; ,常达20分钟以上,甚至达数小时;,除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部,罕见头部及下肢; ,常需强的镇痛剂。老年人急性心肌梗死(AMI)无痛型多见,约占15-75%,%。表现:突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。无痛的原因:可能是老年人感觉迟钝、痛阈升高;合并糖尿病者存在末梢神经病变;或者病情发展太快,痛疼被其他严重并发症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。此类病人更多依靠心电图作出诊断。心力衰竭与休克老年AMI患者发生心力衰竭与心源性休克者较年轻组多见。急性左心衰竭:呼吸困难、端坐、喘鸣或咯粉红色泡沫痰、出汗、紫绀。两肺出现湿罗音。一发病即可为严重肺水肿者,多见于范围广泛的心肌梗死,或复发性心肌梗死。心源性休克:患者大汗、虚脱、肢体湿冷、脸色灰白或紫绀、脉细数、血压低于80/50mmHg、尿少或无尿。其他症状恶心、呕吐、消化不良是常见症状,特别是下后壁梗塞。疼痛波及到上腹部者易于误诊为急腹症或其他胃肠病。肢体无力、轻瘫或意识障碍。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。发病即为室颤,表现为猝死。经心肺复苏后证实为本病,未能复苏者则猝死于院外。心脏破裂和房性心律失常在老年患者比年轻组更多见,而老年患者的死亡更多见电机械分离,室颤则相对较少。体征轻者可无异常体征。重者可有心率、心律及血压异常,老年AMI更易发生低血压。心脏一般不扩大。如梗塞范围大,心功不全则可有心脏轻中度增大。有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。听诊可闻及第一、二心音低。有时可闻及第三心音或第四心音。发病第一周内有时会出现心包摩擦音。心衰或乳头肌功能障碍常引起心尖部收缩期杂音。右室梗塞较重者可颈静脉膨胀,深吸气时更为明显。病情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。 实验室检查血生化检查肌红蛋白、肌钙蛋白(cTnI,cTnT)、天冬氨酸转氨酶(AST,或谷草转氨酶,GOT)、肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH1-5)、α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、丙酮酸激酶(PK)等。AMI的血清心肌标记物及其检测时间———————————————————————————————————肌红肌钙蛋白CKCK-MBAST*蛋白cTnIcTnT————————————————————————————————————出现时间(h)1-22-42-463-46-12l00%敏感时间(h)4-88-128-128-12峰值时间(h)4-810-2410-242410-2424-48持续时间(h)-15-105-143-42-43-5正常高限(IU/l):*应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT,或GPT),SAT>ALT方有意义;CK:肌酸激酶;CKMB:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶