临床医案一则.docx

临床医案一则姚依勅(上海中医药大学附属曙光医院200021)【中图分类号】R24 【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2014)11-0372-02一般情况:姓名:王某性别:女年龄:69岁职业:退休初诊日期:2011年11月8日主诉:进行性吞咽困难半年余,咳嗽3周。现病史:患者20□年5月初开始自觉吞咽困难,后于当地地段医院行食管吞顿摄片提示:食管中段癌。病理报告示:鳞癌。后经放射治疗2月,症状改善。于2011年8月5日再次摄片,结果示:中段食管壁略显毛糙。行胸片及B超检查均提示无明显异常。刻诊:现咳嗽,咳痰不爽,痰色黄白,质略黏,鼻塞,胸闷,活动后气促,神疲乏力,面色淡白无华,胃纳可,二便尚调,夜寐尚安,舌质暗红苔薄,脉细。专科检查:神清,精神可,双锁骨上淋巴结未触及,两肺呼吸音略粗,未及明显干、湿啰音,心率80次/分,律齐,无杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无肿。舌质暗红苔薄,脉细。辅助检查:食管吞顿摄片:中段食管壁略显毛糙。腹部B超:肝胆胰脾双肾未见明显异常。胸片:两肺纹理增多。诊断:中医诊断:噎膈,咳嗽(辨证分型:肺肾亏虚)西医诊断:食管癌,上呼吸道感染治则:宣肺止咳,补益肺肾方药:金水六君煎加减。制半夏15克茯苓15克陈皮12克熟地黄30克当归10克干姜10克细辛9克甘草9克桑白皮15克款冬9克枳实9克 杏仁9克 ×7帖医嘱:1•煎药方法:中药倒入药罐,头煎加温水500ml,浸泡2小吋后大火煮沸,小火煎煮20分钟左右,取汁;第二汁也煎三十至四十分钟,然后去渣,将两煎相混,小火浓缩至400ml,分早晚两次顿服,日一剂。嘱避风寒、节饮食、慎起居、畅情志。禁忌食物:黄鱼、带鱼、海虾、海蟹、鸡肉、狗肉、羊肉、蜂皇浆、大闸蟹、辣椒、烟、酒。二诊:2011年12月1日患者复诊,服上药后咳嗽明显改善,原方续服14贴,咳嗽已止。近来胃皖部胀满不适,胃纳可,食后胃胀,二便调。舌苔根腻,脉细弦。辨证证型:肝胃不和证治则:疏肝理气和胃,兼活血消癥。方药:金铃子散合三棱莪术汤加减。川楝子9克延胡索30克高良姜9克白芍15克三棱12克莪术12克陈皮9克制半夏12克制香附12克蝦蚣1条桃仁6克炙白花蛇舌草30克甘草6克×14贴三诊:2012年1月9日患者复诊,服上药后胃脏胀满较前明显减轻,食后胃胀改善,现仍感神疲乏力,活动后气促,面色无华,胃纳可,二便调,夜寐安,舌质淡白,苔薄,脉细。辨证证型:肺肾亏虚证治则:温补肺肾方药:四君子汤合肾气丸加减。党参30克 白术15克 茯苓15甘草9克山萸肉9克 熟地15克 山药30克淫羊董15克黄茂20克丹皮6克桂枝3克半枝莲15克白花蛇舌草30克 ×14贴辨治分析本例患者食管癌放疗后,损伤正气为甚,以致肺肾亏虚。中医辨证属噎膈,多因忧思郁怒,饮食所伤,令脏器不和,气血瘀结