急诊留观病历(新).doc

芇汕头潮南民生医院袈简易留观病历蒃留观号:床号:肃姓名:民族:联系人姓名:电话:羀性别:籍贯:联系人住址:莄年龄:职业:病史陈述者:(注明可靠程度)蒅婚姻:留观时间:年月日时分膁住址:记录时间:年月日时分莀主诉:肅现病史:节艿蝿袅莃蚂芈过去史:高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它(外伤史、手术史、过敏史及个人史等):薅莅体格检查螀一般情况:T:℃P:次/分R:次/分Bp:/mmHg蚈神志:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失)发育(正常、异常、欠佳)莆营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)体位(自动、被动、强迫、辗转)膂表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容)膃皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点)肇淋巴结:肿大(否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连)肆头部:眼睑(正常、水肿、侧下垂)结膜(正常,侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡)芃巩膜(正常、黄染)瞳孔(左:圆形、不规则形,直径mm,对光放射;右:圆形、不规则形,直径mm,对光放射)唇色(正常、苍白、发绀)鼻唇沟(正常、侧变浅)舌(正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜)咽喉(正常、充血、滤泡、分泌物,发音清晰、嘶哑、困难、失语)扁桃体(右正常、º肿大、充血、分泌物;左正常、º肿大、充血、分泌物)口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)芁颈部:软、硬、强直、颈静脉怒张,对称、局部肿大,甲状腺(无肿大、螁度肿大、硬节、压痛、血管杂音)气管(居中、向移位)袇胸部:胸廓(正常、桶状、扁平、其他、压痛部位,三凹征)莅肺脏:呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他)荿叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位)膀呼吸音(正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位)薇心脏:心音(正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、膂有无心包摩擦音、其它)心率:次/分,心律(规整、螂期前收缩次/分、绝对不整、其它)虿第1页芇留观号:姓名:床号:膄腹部:腹壁(对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状)胃肠蠕动波(无、有、部位)袀腹壁静脉曲张(无、有、分流向上下)压痛(无、有,部位)聿反跳痛(无、有、部位)肌紧张(无、有,部位)肈肿块:(无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、芅部位:)移动性浊音声:(无、有)肝脏(未及、右肋弓下cm、边节清、边不清、硬度、表面、压痛)胆囊(未及、肋下cm、Murphy’s蒈征性)脾脏(未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛)麦氏点压痛(无、有)沿输尿管行程压痛点(无、有、部位)螈肺肝界(在右锁骨中线上第肋间,消失)肾区叩击痛(左右)肠鸣音肂(正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音)莁外阴及肛门:荿螆脊柱:(正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它)薆四肢:关节变形(无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻)羁关节肿痛(无、有、部位)肌肉萎缩(无、有、部位)蝿静脉曲张(无、有、部位)水肿(无、有、部位)蒇神经系统:颈强直(无、有)肌张力(正常、增强、减弱、消失)肌力(左上肢肌力级;右下肢级;左下肢级;右下肢级