急诊留观病历新.docx

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
急诊留观病历新
汕头潮南民生医院
简易留观病历
留观号：床号：
姓名：民族：联系人姓名：电话：
性别：籍贯：联系人住址：
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
急诊留观病历新
汕头潮南民生医院
简易留观病历
留观号：床号：
姓名：民族：联系人姓名：电话：
性别：籍贯：联系人住址：
年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）
婚姻：留观时间：年月日时分
住址：记录时间：年月日时分
主诉：
现病史：
过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
体格检查
一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg
神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）
营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）
表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）
淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）
头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、
度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）
肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）
叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）
心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、
有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、
期前收缩次/分、绝对不整、其它）
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留观号：姓名：床号：
腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）
腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）
反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）
肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、
部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、