女性婚前医学检查表.doc

莁螁近期一寸羅免冠正面女性婚前医学检查表芄填写日期:年月日袁姓名:出生日期: 年月日蒂身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□肇职业: 文化程度:民族蚆户口所在地属省市区(县)街道(乡)薄现住址:邮编:□□□□□□羈工作单位:联系电话: 肈对方姓名: 螅以—下—由—医—生—填—写羃编号: 对方编号: 蚈检查日期:年月日袆血缘关系:无表堂其他袃既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性莃病葿癫痫甲亢先天疾患羇手术史:无有其他:芅现病史:无有螂月经史:初潮年龄岁经期、周期:/量:多中少腿痛经:无轻中重末次月经:年月日羈既往婚育史:无有(丧偶,离异)足月次早产次流产次子、女人莄与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病芁糖尿病其他罿患者与本人关系螆家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)螆受检者签名医师签名蚁体格检查蚀血压:/mmHg特殊体态:无有袇精神状态:正常异常特殊面容:无有袅智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常莄五官:正常异常甲状腺:正常异常莀心:心率次/分心律杂音:无有羈肺:正常异常肝:未及可及羃四肢脊柱:正常异常螄其他:膁检查医师签名:蚆莅第二性征:阴毛:正常稀少无膃袁乳房:正常异常螇生殖器:肛查(常规):外阴:分泌物:蒄子宫:附件:蚂阴道检查(必要时):外阴:阴道: 宫颈:蚁子宫: 衿附件: 袆其它肂同意阴道检查:本人签字: 检查医师签名: 莂蚆羄检验报告粘贴处实验室及特殊检查蒁袈蚇检查结果:未见异常:肃异常情况:羀薈疾病诊断:蝿蒅医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚蚄③建议不宜生育④建议不宜结婚荿⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿薆受检双方签名:/薄婚前卫生咨询:肃聿咨询指导结果:①接受指导意见薇②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担羆受检双方签名:/蒃转诊医院:转诊日期:年月日袀预约复诊日期:年月日虿出具《婚前医学检查证明》日期:年月日肄主检医师签名:袂薀蒆男性婚前医学检查表蒇填写日期:年月日莁姓名:出生日期: 年月日莀身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□蒈职业: 文化程度:民族薅户口所在地属省市区(县)街道(乡)螁现住址:邮编:□□□□□□肁工作单位:联系电话: 蕿对方姓名: 蚃以—下—由—医—生—填—写蒄编号: 对方编号: 螁检查日期:年月日莆血缘关系:无表堂其他肆既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性袄病薂癫痫甲亢先失疾患蒈手术史:无有其他:膄现病史:无有芃既往婚育史:无有(丧偶、离异)子女人肈与遗传有关的家族史:无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病葿糖尿病其他蒇患者与本人关系螂家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)螈受检者签名医师签名芆体格检查蚅血压:/mmHg特殊体态:无有膂精神状态:正常异常特殊面容:无有蕿智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常莈五官:正常异常甲状腺:正常异常螃心:心率次/分心律杂音:无有薁肺:正常异常肝:未及可及艿四肢脊柱:正常异常荿其他:肆检查医师签名:羀罿膇第二性征:喉结:有无芄羈羄生殖器:引颈:正常异常包皮:正常过长包茎薂睾丸:双侧扪及体积(ml)左右未扪及:左右袁附睾:双侧正常结节:左右莇精索经脉曲张:无有:部位程度螄其他检查医师签名:荿罿实验室及特殊检查袇蒅莁检验报告粘贴处肇芆芅检查结果:未见异常:蒂异常情况:蒀蚅疾病诊断:羅艿医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚薈③建议不宜生育④建议不宜结婚肅⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿螆受检双方签名:/芁婚前卫生咨询:羀螈膂咨询指导结果:①接受指导意见莂②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担聿受检双方签名:/芇转诊医院:转诊日期:年月日羂预约复诊日期:年月日膀出具《婚前医学检查证明》日期:年月日膇主检医师签名: 蚇婚前医学检查证明蚃省市区(县)街道(乡)编号:膁姓名蕿肆出生日期蒃年月日节照片粘贴处蚈性别蒆膄民族肀羅身份证号羄□□□□□□□□□□□□□□□□□□腿单位或职业蚈蚄现住址膃芇对方姓名肈蒅直系、三代内旁系血亲关系无有羀婚前医学检查结果:虿蒇膅肁医学意见:①建议不宜结婚②建议不宜生育螈③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形袆⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿袅肃主治医师膀莆蚆袀芈螅膂羁签字莇膅袃羃蝿检查单位袈薃螀袈芇莃专用章袂膀螇肄注:1、本证明有效期为三个月。羃2、对上述结果又异议,可申请医学技术鉴定。芈此联交婚姻登记部门。膆年月日袄螀婚前医学检查证明存根蚁省市区(县)街道(乡)编号:薅姓名薄螂出生日期年月日照片粘贴处性别民族身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位或职业现住址对方姓名直系、三代内旁系血亲关系无有婚前医学检查结果