耐青霉素肺炎链球菌.ppt

耐青霉素肺炎链球菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌(uspneumoniae,PRSP)是引起儿童和成人社区获得性感染的主要病原菌之一,是细菌性肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎的主要致病菌。在美国每年由于肺炎链球菌感染引起的肺炎病例约50万,中耳炎6万,菌血症5万,;据估计目前全球由肺炎链球菌感染引起的病死率与结核病相同,每年约300万~500万。而自从1967年首例分离出耐青霉素肺炎链球菌,至今PRSP已经在世界范围内传播,由此引起医学界的广泛关注。本文就PRSP耐药机理和检测方法的最新研究进展进行综述。1 PRSP的流行病学特点2 PRSP的耐药机理3 PRSP的鉴定方法4 PRSP的治疗和预防1 PRSP的流行病学特点青霉素临床应用之初,对肺炎链球菌的抗菌活性最强,被作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物。后来尽管出现青霉素G耐药突变株,但一直没有耐青霉素肺炎链球菌的临床株的报道;直到1967年Hansman等首先报道了从澳大利亚一个低C球蛋白血症病人痰中分离出对青霉素轻度耐药的肺炎链球菌,由此认识到其重要的临床意义;随后1977年南非的巴布亚新几内亚也报道了耐青霉素肺炎链球菌;此后开始向全世界传播,引起许多国家和地区的流行,对青霉素的耐药率从1970年的12%上升到1980年的33%。1974年以后PRSP的报道逐渐增多,耐药率也逐年呈上升趋势。PRSP的发生率不一,%和58%,%(%中度耐药,%高度耐药);而英国、德国、瑞典、丹麦等国则较低,%,%,英国在1990年检测7255株肺炎链球菌全部对青霉素敏感,%,而其中高度耐药菌仅占其中的16%~36%。前,肺炎链球菌共有90个血清型,但耐青霉素或多重耐药的血清型分布则相对比较集中。在美国96%耐药的肺炎链球菌血清型为6B,14,23F,9V,19A和19F;%的为23F,6,9,19和14;加拿大主要是6B,14和19F[4];分子生物学研究已证明多重耐药血清型23F可在洲际间传播[5]。由此可见,PRP已经在全世界范围传播,并且其上升趋势应该受到医学界的普遍关注。2 PRSP的耐药机理由于肺炎链球菌不产生B2内酰胺酶,对青霉素的耐药性为非质粒介导,因此PRSP的发生被认为与基因有关;耐药的发生是由于肺炎链球菌某些高分子青霉素结合蛋白(PBPs)基因通过种间重组,PBPs结构基因的染色体的一些片段如PBP1a,PBP1b,PBP2x,PBP2a,PBP2b和PBP3被来自口腔链球菌的PBP基因替代,这种PBP的改变降低了对青霉素的亲合力,造成肺炎链球菌对青霉素耐药,并且这种改变能够水平播散到敏感的肺炎链球菌,形成新的PBP。据报告PBP的序列的PBP1a,PBP1a,PBP2b,PBP2x都可以有显著改变,通常单基因单点突变仅引起低水平耐药,多基因多点突变可导致高水平耐药;高度耐药的PBP往往是常见的4种PBP都发生了改变,所以同时对3代头孢和其他抗生素也表现耐药。耐药基因是逐渐获得的,而且随着连续的基因突变,细菌的耐药性逐渐增强,因此某些纯株PRP似乎引起的传播能力增强[6]。3 PRSP的鉴定方法由于肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感,常规一般不做药敏试验,但由于在世界范围内PRSP的增加,因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)对其药敏试验方法进行了标准化,并制定了药敏结果解释标准。筛选试验使用纸片扩散法确定试验细菌最低抑菌浓度法(MIC法)快速鉴定方法用聚合酶联法PCR纸片扩散法用1Lg苯唑青霉素纸片贴在含5%绵羊血的M2H培养基上,35℃,5%CO2环境温育20~24h,读取结果;抑菌环直径>20mm为对青霉素敏感,>19mm不发报告,需要进一步做确定试验。1Lg苯唑青霉素纸片筛选试验不能区别高度耐药和相对耐药(中介耐药)。细菌最低抑菌浓度法(MIC法)是PRSP的确定试验,又分为肉汤微量稀释法测MIC,琼脂稀释法及E2test方法,Ls推荐的使用方法;判定标准(NCLLSM72A4规定)是MICs<öL定为敏感菌株,~10mgöL为中度敏感菌株,MICs>öL为高度耐药菌株[7];临床上E2test试验十分准确可靠,能正确区分敏感、中度敏感和高度耐药,其准确率达到100%,只是价格偏贵,不适用于基层医院。