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海南省跨省异地就医等级备案表.doc

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附件1 (可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2 转往省(市、区) 地区(市、州) 县(区) 温馨提示尊敬的参保人,选择异地就医联网即时结算,执行就医地医保目录,与参保地的报销结果可能存在差异,如您接受报销结果的差异,请确认。签名确认:本人(被委托人)签名填表日期社保局: 经办人:经办日期:

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