输血病历书写规范.ppt

输血病历书写规范
内蒙古包钢医院
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调取2013年上半年病历,均为出院病历。
检查项目内容12个,不符合项目内容有10个,占前5位为手术输血记录、病历首页、输血效果评价、输血记录、输血前传染病四项检测、输血前肝功能检测,输血申请单基本合格,输血不良反应填报。
存在问题
病历首页记录的血液制品数量与交叉配血报告单中数量不符;
输血前肝功能检测指标ALT无结果或检测结果在输血之后;
输血效果评价主要是无评价或评价不完整;
手术输血记录主要是手术记录、麻醉记录、术后记录输血量无或不一致;
输血前传染病检测主要是无检测结果或检测结果与输血日期间隔时间太长;
输血记录主要是无输血双人核对、输注过程观察;
输血知情同意书主要是病历中没有知情同意书,部分项目填写不全
一、输血原则
1. 风险最小化原则
:
输血不良反应:非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。
大量输血后的反应及并发症 :大量输血使循环负荷过重,可引起充血性心力衰竭和肺水肿;大量库存血的输入,大量枸橼酸盐进入体内,导致钙离子缺乏,可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。
传播血源性疾病:乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒,泡疹病毒及微小DNA病毒等
输入异体白细胞与血浆成份致免疫功能低下。致主要组织相溶性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受
医务人员风险
:
输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在医疗风险,做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。
2、资源节约原则
血液资源紧张,甚至“血荒”
尊重献血员献血员献血的初衷是治病救人,对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。
3. 总原则:非不得已
不输血原则。
二、病程记录
1. 有专门的输血记录
输血记录包含内容
输血原因分析:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成分输血适应症)。
病程记录
、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)
2. 必须有输血后检查分析(输血疗效分析评价)