硬膜外血肿教学查房.pptx

神经外科教学查房谢成仁2013年11月20日实习医师后雄伟汇报病情:姓名:蔡宗甫性别:男 职业:学生年龄:10岁 入院时间:2013年11月12日16时17分家庭地址:凉州区东河乡大庄村3组病史摘要主诉:头部外伤后意识障碍进行性加重约2小时余。现病史:患者于入院前2小时余因扒在一小货车后尾摔下后致伤头部(具体受伤机制不详),伤后当即意识丧失,约10分钟后清醒,不能清楚回忆受伤经过,自感头痛、头晕,当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症,自行回家,家属发现患儿诉头痛剧烈并走路不稳,遂急送入武威市第二人民医院,行头颅CT检查示:;;。以“急性硬膜外血肿”给予止血、对症治疗(具体药物及剂量不详)约10分钟后,患者病情无明显好转,意识逐渐不清,伴恶心、呕吐数次,呈喷射状,呕吐物为胃内容物,为进一步诊治急转入我院,途中患儿意识障碍进行性加重,恶心、呕吐数次,呈喷射状,呕吐物为胃内容物,门诊以"急性硬膜外血肿"收住我科。既往史:平素体健,按期进行预防接种。个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。体格检查生命体征:℃,P100次/分,R20次/分,BP150/90mmHg,患儿发育正常,营养良好,平车入病房,神志不清,处于中度昏迷状态,被动体位,查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。××,质软,有液波感,双侧眼睑无青紫肿胀,双侧瞳孔不等大,圆,,对光反射消失,眼球无自主活动,,对光反射灵敏,眼球活动差,体格检查双侧外耳道无异常分泌物,鼻腔通畅,无异常分泌物,口唇无发绀,牙齿排列整齐,咽部及扁桃体无法检查,颈部抵抗(+),颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸动度一致,双肺区叩诊呈清音,听诊呼吸音增粗,未闻及干湿性啰音。体格检查心前区无隆起,心界不大,心音有力,无心包摩擦音,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,未见胃肠形及蠕动波,无腹壁静脉曲张,肝脾未触及,叩诊无移动性浊音,肠鸣音2次/分。脊柱无畸形,生理弯曲存在,四肢对称,刺痛上肢屈曲,下肢过伸,下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。肛门及外生殖器无异常。专科情况:××,质软,有液波感,呈中度昏迷状态,刺痛无睁眼,无言语,肢体屈曲,GCS评分E1+M4+V1=6分,双侧瞳孔不等大,圆,,对光反射消失,眼球无自主活动,,对光反射灵敏,眼球活动差,双侧外耳道无血性液渗出,鼻腔通畅,无陈旧性出血痕,颈部抵抗(++),克氏征(-),布氏征(-),腹壁反射(-),双侧肱二、三头肌腱反射(+++),双侧跟、膝腱反射(+++),髌、踝阵挛(-),双侧Babinski症(++),压眶上肢屈曲,下肢过伸,下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。四肢浅、深感觉无法检查。辅助检查头颅CT报告(2013、11、12、武威市人民医院):左颞顶枕部皮下软组织肿胀影,左颞顶枕部颅骨内板下见梭形高密度影,左侧后颅凹亦见梭形高密度影,同侧脑室受压移位,中线结构向右移位,基底池显示不清,骨窗示左侧颞骨骨折。