天津市教师资格认定体检表所属区县:体检编号:申请教师资格种类:认定学科:姓名性别民族出生日期年月日近期免冠一寸照片职业婚否身份证号现住址及联系电话学历毕业学校工作单位即往病史精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、肺结核、肾炎、关节炎、胃病、哮喘及其他疾病:以上项目由本人如实填写五官科视力左色盲其他眼病医师签字右听力左嗅觉其他疾病医师签字右内科身高cm体重Kg医师签字血压mmHg胸部(心肺)腹部B超心电图医师签字胸透医师签字化验检查肝功二对半医师签字血糖尿常规结论年月日体检医院盖章有效天津市教师资格认定办公室印制说明:。。,造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。
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