肿瘤随访登记工作流程图.doc

肿瘤随访登记工作流程图附件1广西重点慢性病病例报告卡报告卡编号:□□□□□□□□基本信息住院号:门诊号:系统编号:首发病例□是□否□发病□死亡□更正行政区划代码□□□□□□*姓名:*性别:*出生日期:年月日*身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□*民族:职业:工作单位:*联系人:联系电话(手机):联系电话(座机):(*电话必填其一)户口所在地:省市县(区/市)路(镇/乡)号(村)现家庭住址:省市县(区/市)路(镇/乡)号(村)疾病信息*ICD编码:□□□□:□是□否血压值:/mmHg糖尿病:□I型□II型□其他空腹血糖测定值:mmol/L;餐后血糖测定值:mmol/L心脑血管疾病:病种:□冠心病(□急性心肌梗死□心源性猝死)□脑卒中(□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类)*最高诊断依据:□临床症状□心电图□血管造影□CT磁共振□体格检查□超声检查□实验室检查肿瘤:肿瘤病名:_________________原发部位:________转移部位:________入院时间:____年____月____日出院时间:____年____月____日病理号:____________病理诊断名称:______________________*ICD-O-3形态学:_______________*ICD-O-3分化程度:_______________确诊时分期:T___N___M___□O期□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法确定*诊断依据(可多选):□临床□X线□超声波□CT□内窥镜□手术□尸检(无病理)□生化□免疫□细胞学□血片□病理(继发)□病理(原发)□尸检(有病理)□死亡补发病□不详最高确诊单位:____________________*确诊日期:_____年____月_____日转归类型:1.□治愈2.□好转3.□未愈4.□死亡5.□其他(转归为4时填写:死亡时间:____年____月____日死亡原因:□因本病死亡□非因本病死亡