四川省遂宁市中医院进修申请表姓名性别年龄民族贴照片处籍贯政治面貌文化程度职务职称工作单位单位地址移动电话邮编申请进修专业申请进修时间年月日—年月日执业级别执业类别□执业医师□执业助理医师□暂无资质□临床□中医□口腔□公卫主要履历起止年月毕业院校/所学专业起止年月在何单位从事何种专业本人政治表现本人现有业务水平选送单位意见(盖章)年月日接收单位意见科主任意见:科主任指定带教老师签字:年月日医教部负责人意见:年月日业务分管领导意见:年月日温馨提示进修报到时请附上:单位介绍信、医师资格证、医师执业证、职称证、身份证复印件各一份,并在照片栏贴上一寸或两寸的工作照。各栏均须认真填写,填表当年度有效。进修生本人承诺进修生在进修期间须严格遵守医院规章制度,保证全脱产参加进修,绝不弄虚作假。进修生本人签字:年月日
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