张丹2017年7月18日主要内容事件定义事件分级事件分类原因分析报告系统背景2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。患者安全—世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员(其中30%-50%事故中,有2%由护士引起)。是指患者在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,凡在住院期间发生的跌倒、给药错误、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。一、护理不良事件YOURSITEHEREText2Ⅲ级事件Ⅱ级事件Ⅳ级事件未造成后果的事件不良后果事件二、不良事件等级Ⅰ级事件隐患事件警告事件不良事件等级划分Ⅰ级事件——非预期的死亡,或是非疾病自然过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实,但未给患者机体与功能造成损害,或轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件——由于及时发现错误,未形成事实。护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害。不可预防的不良事件可预防的不良事件正确的护理行为造成的不可预防的伤害。三、护理不良事件的分类护理不良事件的分类(50项)用药错误:错用药、多用药、漏用药。输液问题:化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足:跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。医嘱错误:执行错误或遗漏。其他:医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件。,在消毒皮肤时发现者。。、缝合不当致伤口出血者。。
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