02麻疹.doc

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北京市_________区(县)___________ 街、镇(乡)___________ 村(居委会)02麻疹62表2-1 麻疹疑似病例流行病学个案调查表北京市_________区(县)___________ 街、镇(乡)___________ 村(居委会)区(县)国标编码_______________________□□□□□□街、镇(乡)编码_______________________□□年度____________命跑频蒙落弃琉槛惟式匙湍锚隙星馈释易狙盖傣劫佛谚廖勘怕祸拱邓梁去颊畸揍欧夜赴巩份海侠狈眉跟酱鹃钻换慧膨箱债脊东狮中菲没哀楚危坷要
区(县)国标编码
_______________________
□□□□□□
街、镇(乡)编码
_______________________
□□
年度
_______________________
□□□□
病例编号
_______________________
□□□□
一. 病例调查情况
1. 报告日期
______年______月______日
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报告单位
________________
2. 调查日期
______年______月______日
□□/□□/□□
3. 病例姓名
_______________
联系人姓名
_______________
4. 性别

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5. 居住地址
____________________________
6. 流动人口

□
如果是,来自省
_______________
* 来京日期
______年______月______日
□□/□□/□□
* 来京时间
1. 三周以内 2. 三周以上
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7. 出生日期
______年______月______日
□□/□□/□□
或年龄
____岁或____月龄
□□
8*. 职业
(船)民 、家务及待业
□□
9. 出疹日期
______年______月______日
□□/□□/□□
出疹后首诊日期
______年______月______日
□□/□□/□□
就诊医院
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* 出疹部位和顺序
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