门诊病历与处方日间病房病历书写规范要点.ppt

门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点目录一、门诊病历医疗纠纷案例二、《病历书写规范》(新版)门诊病历三、处方书写规范四、日间病房病历书写规范五、日间手术病种第一部分门诊病历医疗纠纷案例一、门诊病历案例1诊治概要马某,女,30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医院内科门诊就诊病历记载:病史同前,住院。(患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰,无发热、胸痛、胸闷及心悸、气急、呼吸困难等)(入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊,考虑上呼吸道感染,予口服蒲地兰消炎口服液治疗)(前一天夜间开始出现颈部背部疼痛)一、门诊病历案例1门诊收入综合内科进一步治疗追问病史患者有“升主动脉瘤”,十几年前在其他医院手术治疗(具体情况不详),当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系病历记载:患者要求去上级医院进一步治疗,退住院处理,门诊随访,有情况随时就诊。一、门诊病历案例1患者办理退住院手续后,随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规:×109/L,%。尿常规:葡萄糖(1+),酮体(1+),胆红素(1+)。医方未同意行补液治疗要求后,患者自行离院。患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化,120送外院抢救无效死亡。一、门诊病历案例1江苏省医学会鉴定结果:本病例属于一级甲等医疗事故,医方负轻微责任一、门诊病历案例1存在的问题:1、医方没有及时把病情的危重性,可能的转归向患方书面交待清楚并要求患者签字,以至让患者在门诊、病房、急诊之间来回转诊。2、患者在门诊初诊时,未作任何检查即开“住院”,病情不明,在其后的2次门诊诊治中,均未见详细检查记录,无血压记录,病历书写不规范。3、医方已考虑患者主动脉瘤可能,但未按主动脉瘤诊疗常规行心电图、超声等基础检查。一、门诊病历案例2诊治概要患者周某某,女,34岁,2012年11月28日来某院口腔科门诊治疗,因牙痛要求开抗生素回去治疗。医生建议使用抗生素治疗不能治本,遂建议行根管治疗,在治疗过程中因牙根管闭锁,牙髓钙化,根管治疗失败,遂拔除松动牙齿。2012年12月3日再次来院复诊取牙膜,医生发现临近牙齿松动,遂予以拔除。患者2013年3月5日再次来院修补,X片示两侧牙齿阴影严重,试做根管治疗,根管依然钙化,晚期牙周病状况,遂又拔除2颗病灶牙齿。(未书写病历)。后患者告知家人,随后去外院咨询,告知可以不拔出牙齿。一、门诊病历案例2(病历书写)