热力机械工作票(工作票样板).doc

热力机械工作票编号:必填附页:(监护人):必填部门:必填班组:(不包括工作负责人):必填,靠左侧填写。共必填人。:(设备双重名称)::(必要时可附页绘图说明):必须采取的安全措施(隔离对象名称和要求)执行情况1逐项填写对应填写,如已执行1填“1.√”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无”没有则填写“无”456789执行的热控措施(由热控人员填写)执行情况1如有,则逐项填写对应填写,如已执行1填“1.√”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无”没有则填写“无”456热控措施执行人:有必填,没有“/”监护人:同左同左年同左月同左日同左时同左分热控措施恢复执行人:有必填,没有“/”监护人:同左同左年同左月同左日同左时同左分本项工作要求检修人员自行执行的安全措施(由工作负责人填写)执行情况1逐项填写对应填写,“检修自理”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无”没有则填写“无”4工作中存在的危险点分析(由工作票签发人填写)相应的预控措施1必填,逐项填写对应填写执行预控措施2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”34补充安全措施(由工作许可人填写)执行情况1逐项填写对应填写,如已执行填“已执行”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无补充”没有则填写“无”4工作票签发人签名:必填签发日期::必填年必填月必填日必填时必填分工作许可人签名:必填工作负责人签名:::必填没有则填“无”(包括补充部分)已全部正确执行,已由工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。许可开始工作时间:必填年必填月必填日必填时必填分工作负责人签名:必填工作许可人签名:,工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名:必填,:有必填,没有“/”原工作负责人离去,变更有必填,没有“/”为工作负责人工作票签发人签名:有必填,没有“/”工作许可人签名:有必填,没有“/”原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安