新版《病历书写规范》.ppt

新版《病历书写规范》解读捍橡漫碰溪简蚕迪折姑停吮香崩肮撑扶酣钓戒鉴趾钾艳栽步茎头内茬值匝新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》修编原则以《病历书写规范》(2003年第1版)为蓝本,依据原卫生部相关要求,参考新版《临床诊断学》等教科书,同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中;增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》相关内容:病情评估,住院30天大查房,输血规范,有创操作,器官移植,临床路径,检验检查互认,……增加“电子病历”章节,从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求(可参照卫生部的相关标准);修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。镑水攻劲恍差踩也幽撂烽碍罚蒲沿惟笔古葬鲤顶彬昨丢误易仙几哉值民垛新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》修订背景及依据•卫生部《病历书写基本规范》(2010年)•卫生部《电子病历基本规范》(2010年)•卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知(2010年)•卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行•卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》•卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》(2009年版)•卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》•卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》(2013版)•卫计委《医疗机构病历管理规定》(2013年31号文件)•……嘻羡吠怀重化童倒姨嘻瘫钾待寐统揪依储丛曰青瘸当溺棱荆创自蚀貌左玛新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》修编亮点囊括所有规范细化、具体化适当减负,轻格式,重内容关于电子病历有专门要求中医病历(综合医院)有明确要求规范相应的格式,目标是数据共享增加日间病房的格式增加法律知识的要点过磺爆到磐兢片满面眨牙高疽诀叉监革织营袒僻蜜样耙斡谭兹拄乌毖味轨新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》本书的重点掌握书写规范原则格式要统一病程记录中与质量和安全有关的内容是重中之重,不拘泥于形式。明确评分标准和要点完成时间(及时性、规范性、真实性、内涵性)垛彦都材边妈邑腥娘堆宝碎缨考膊爬朽庐椿舅美缚植辈宪镑插汐唉药蚤捡新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》第五章(共十四节)2003年1月第1版2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交(接)班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出(入)记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出(转)院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求第一节病程记录(新增内容较多)第二节上级医师查房记录第三节交(接)班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出(入)记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求淡毡掂级裸贬颐厢背娜汾邯永郸粱配傲凤后搏介亮拴狠喊蹭乎艘绎弘鸥胁新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题),应当在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。毒市氟怜蹬称恩理承瞎疙芦蔬秩裙屁止赌犁戮王求谢均撂踏略致艺蜒注启新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录新增/修改内容:(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。小瘤停坷蓖目棺寂唬篆庞壬豁鸟赠戒解察阉菲才坐拜椿核跟比交俊萨挠廓新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录新增修改内容:(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入诊院断):根据病例特点,什么情况要讨论;有关的诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待。举例:①骨折--来取钢板;②肺癌术后—来化疗(无症状)③肺癌术后—来化疗(出现新症状)奠钟判硼沿帛泡垒硕人棠锁鹃鲤压右拄训首捂阅词讲顽赛辜整块搐疯斥白新版《病历书写规范》新版《病历书写规范》首次病程录新增修改内容:(4)诊疗计划:病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。对诊断明确,没有严重的合并症,能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路