新版《病历书写规范》.ppt

新版《病历书写规范》新旧版本内容的差别目前病历书写中常见问题第一章病历书写的基本规则和要求增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是……的行为。(特指是一种行为)增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容)眉栏项目增加“病区”第一章病历书写的基本规则和要求患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”)增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第二章病历的格式与内容第一节门(急)诊病历附二:门(急)诊病历格式 ××医院××专科(手写或盖章)×年×月×日(急诊×时×分)(1)主诉(2)病史(﹡含既往史等)(3)体格检查(4)实验室及器械检查(5)初步诊断(靠右侧书写)(6)处理(靠左侧书写)(7)医师签名:(靠右侧书写)第二章病历的格式与内容【门诊初诊】主诉:主要症状(或体征)及持续时间。病史:增加伴随症状、体征。患者在其他医院所做的检查,应注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。初步诊断:如不能明确诊断,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。第二章病历的格式与内容【门诊初诊】增加:法定传染病应注明疫情报告情况。增加:收住院病人写明收住院科室。增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。增加:医师签名,字迹应清楚易认。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。【门诊复诊】(1)主诉:可写“xxx疾病复诊”或书写主诉;(2)现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可只用“病情同前”字样来代替现病史;(3)体检:着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征;(4)需补充的实验室或器械检查项目;(5)在同一医疗机构内三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊,上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名;(6)诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出;(7)处理措施:要求同初诊;(8)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注:门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。