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上海汇众汽车制造有限公司“”机械伤害死亡事故调查报告2016年12月21日14时05分左右,在金桥经济开发区申江路1800号发生一起机械伤害事故,造成上海汇众汽车制造有限公司(以下简称“汇众公司”)轿车车桥厂一名装配工死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发[2009]12号)的要求,以及新区人民政府授权,浦东新区安全生产监督管理局(以下简称“浦东安全监管局”)牵头,会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、金桥镇人民政府,并邀请新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下:一、事故基本情况(一)单位基本情况汇众公司,成立于1996年11月26日,住所浦东南路1493号,经营范围:开发、生产载重汽车及汽车、拖拉机底盘、减振器等零部件。法定代表人张海涛,车桥厂厂长韩向阳,安全干部戴钟奇。(二)安全管理情况汇众公司建立了安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产检查制度、事故应急预案、副车架装配线安全操作规程等;公司主要负责人、分管负责人、安全干部和从业人员均按规定进行了安全生产教育培训。(三)其他有关情况1、发生事故的设备名称为OMEGA副车架机运链(辊道输送线),包含输送线、升降机、控制系统等,由汇众公司委托上海汇众装备汽车制造有限公司设计制造,双方于2014年11月签订了技术协议,2015年5月进厂安装调试,7月预验收合格投入试生产,2016年6月终验收合格,质保期至2017年6月16日。在设备验收过程中,上海汇众装备汽车制造有限公司对汇众公司车桥厂操作、维修人员进行了现场培训。2、OMEGA副车架机运链系统的运行过程,由操作工将产品调放到货架托盘上,按下运行按钮后,该系统自动运行。货架托盘通过生产线运送到升降机前,经过光电感应装置触碰到升降机底部行程开关后,升降机自动上升,将货架托盘运送至双层储存区,完成一次输送过程。二、事故发生经过和救援情况(一)事故发生经过2016年12月21日14时05分左右,车桥厂末道装配工沈晓云和姚建忠在一车间OMEGA副车架辊道输送线升降机处,发现运送工件的托盘卡在升降机出口的地方,两人上前推正后,设备又正常运转。随后,沈晓云独自打开升降机出口下方的维修门,在未关闭电源的情况下,探入升降机查看升降机内部的行程开关,不慎被突然动作的机运链升降平台由下向上撞击到头部。一起作业的姚建忠听到异常声响,发现沈晓云倒在升降机底部,于是立即切断电源,并拨打120急救电话,将沈晓云送曙光医院抢救,沈晓云终因抢救无效于16时宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)伤亡人员情况死者:沈晓云,男,1974年11月26日出生,上海人,汇众公司正式工,1993年8月进汇众公司,与汇众公司签订了劳动合同,经过公司三级安全教育。(二)事故直接经济损失2016年12月24日,汇众公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议》,一次性补偿人民币156万元。四、现场勘查情况(或技术鉴定分析及调查情况)(一)OMEGA副车架机运链系统的升降机进口离地高度1米,出口一层离地高度2米,除了进出口外