病历首页和病历管理制度培训.ppt

病历首页和病历管理制度培训培训内容一、病案首页的重要性二、病案首页的填写规范三、病历归档与病历质量评价规定四、病历管理其他规定五、三甲评审病历检查要求一、病历首页在重要性“第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。”(统计分析用)摘自国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》首页项目统计举例现住址与户口地址——患者来源,“外阜率”、学科辐射能力确诊时间——“三日确诊率”、诊治水平住院天数——平均住院日、诊治水平与工作效率出院诊断——疾病谱、学科病种难度诊断符合情况—诊断符合率(出入院、手术前后、放射病理)三级医师签名和质控人员签名—三级医师、学科管理规范程度入院途径——疑难危重病例离院方式、出院情况——诊治效果,转院率、死亡率手术操作信息——手术级别、手术率、新技术、重返再次手术是否有31天内再住院计划——患者重返住院住院费用——单病种人均费用、药占比,反映治疗手段。。。。。。一、病历首页的重要性具体使用:1、三甲评审要求3年首页数据,占20%分值2、省级重点专科评审要求报3年首页,占50%分值3、医院年度综合实力排名数据来源4、DRGs数据来源5、绩效考核数据来源6、医疗质量与安全评价数据来源二、病历首页填写规范规范文件:1、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》2011年《住院病案首页部分项目填写说明》《住院病案首页项目修订说明》2、国家卫计委《住院病案首页数据采集接口标准》2013年3、国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2016年二、病历首页填写规范基本要求:“第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。”摘自国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》二、病历首页填写规范之常见错误户口地址、邮编常见错误:只写湖北省或黄石市,邮政编码为5位数说明:须按省、市、县一级一级的写出来,这个地址可以统计学科的患者“外阜率”,外地患者越多说明学科影响力越广。邮政编码至少要具体到县,6位数;二、病历首页填写规范之常见错误确诊时间常见错误:未填或时间不是在患者入院内的3天说明:该字段可以统计“三日确诊率”,一般应该填的时间是在患者入院3天内的时间。