健康体检自测问卷基本信息姓名性别年龄单位:二、?三、()-1请选择过敏原(可多选)()、身体近况(3个月内)()()()()、反酸或上腹部不适吗()、()()()()(1-2次/月)(1-2次/周)(3-5次/周)(>5次/周)()(可多选)()、(适量坚果除外)(≥2次/()()(1-2次/周)(3-5次/周)(>5次/周)()(1-2次/周)(≥3次/周)()(1-2次/周)(3-5次/周)(>5次/周)(果汁、可乐等)吗()(1-2次/周)(3-5次/周)(持续吸烟1年以上)(),已戒(戒烟1年以上)(含戒烟前;您持续吸烟年(含戒烟前;(平均每周饮酒1次以上)(),现已戒酒(戒酒1年以上)21-()-(含戒酒前)()~~5次C.>5次21-(含戒酒前)年;您
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