健康体检自测问卷.doc

健康体检自测问卷
这份问卷,现在还没有在全国所有的体检机构推广,如果你打算去做体检,又不知道选择什么样的套餐,不妨事先打印一份,答完之后拿到体检中心,向体检专家咨询,请他们帮你选择一些有针对性的项目。——
一、基本信息
性别: □男□女
出生年月: 年月日
民族: □汉族□少数民族
出生地: 省市县
文化程度:□小学及以下□初中□高中
□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上
婚姻状况: □未婚□已婚(含同居) □丧偶□离异□其他
职业:□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他
二、健康史-家族史
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1-1请选择疾病的名称:(可多选)


1-2请确定所患的癌症名称:



1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?
三、健康史-现病史
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2-1请您确认具体疾病或异常的名称
(可多选)

(脉管炎、腹主动脉瘤、深静脉血栓、颈动脉狭窄等)



O. 骨质疏松

、胆石症


(HPV)感染
2-2请确定您所患的癌症名称:






2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
四、健康史-过敏史
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3-1请选择过敏原?(可多选)





五、健康史-用药史
(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)

4-?(可多选)
(降脂药)
(如布洛芬等)
六、健康史-手术史
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5-?(可多选)
(含脑)
D. 颌面部及口腔
(含肺部)
(含心脏介入




七、健康史-月经生育史
: 岁
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7-: 岁
: 岁
?
9-: 岁
9-?
9-?
-3个月 -6个月
C. 6-12个月
9-?

八、躯体症状(最近3个月)
10. 您最近感觉身体总体健康状况如何?
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