老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状,便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动,丰富长辈们的晚年生活,为您们提供更优质的服务,请根据自己实际情况填写,选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别:年龄:文化:职业:家庭住址: ?(多选)A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞、H下棋、I打太极、J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他:?(不喜欢看书的可不填写)?(擅长?)?(如果喜欢,唱什么歌?写一两首)?(包括散步)A有,每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼,但条件限制D没有,?(多选)A打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他:?A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天F没有活动G其他:?(电视、手机、电脑等)A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会,但愿意学D不会,?A经常去B偶尔去C没去过,?A生活常识B健康知识C心理咨询D其他:?A健康的身体B陪伴自己的人C文化知识D金钱E其他:?A医疗服务B心理服务C娱乐服务D其他:13..您现在的居住情况是怎样的?A独居B与老伴同住C与子女同住D居住在养老机构(如:养老院、福利机构等)???A伙食等生活必需品B健康投资(健康体检、保健品等)C旅游观光D娱乐休闲E医疗F给儿孙G其他:?A记忆力下降B视力下降C听力下降D走路易摔倒E四肢、关节痛F睡眠不好(入睡困难、早醒)G没有困扰H其他困扰:??谢谢您的参与,祝您身体健康!
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