巢湖市城镇职工基本医疗保险政策解答.doc

巢湖市城镇职工基本医疗保险政策解答巢湖市城镇职工基本医疗保险政策解答前言:区划调整后,根据合肥市政府要求,我市职工基本医疗保险政策于2013年元月1日起实行市级统筹。为方便我市参保职工了解市级统筹后职工医保待遇享受政策,现就参保职工较为关心的20个问题,印制成册,予以宣传。1、参保人员何时开始享受医疗保险待遇?答:参保人员从用人单位和职工履行足额缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员连续足额缴费满六个月后,开始享受城镇职工基本医疗保险待遇。2、城镇职工基本医疗保险基金支付范围如何规定?答:城镇职工基本医疗保险基金支付范围,按照合肥市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗设施服务标准执行。使用乙类目录药品及属于城镇职工基本医疗保险支付范围内的诊疗项目、医疗设施服务所发生的费用,应当先由参保人员自付一定比例,余下部分再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。参保人员因工负伤、女职工生育、在境外就业、发生交通事故或医疗事故等应当由第三人负担、应当由公共卫生负担的医疗费用,出国及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。3、住院治疗医保用药是怎么规定的?答:参保人员住院治疗用药按《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定,分为甲类和乙类药品。使用甲类药品发生的费用按基本医疗保险规定支付,使用乙类药品先由参保人员自付一定比例,余下部分再按基本医疗保险规定支付。使用《药品目录》以外的药品,医保基金不予报销。4、医保个人账户资金支付范围如何规定?答:参保人员医保个人账户资金可在定点零售药店购买药品(批准文号为国药准字、以及有进口药品注册证号和医药产品注册证号的药品)和医疗器械(器械注册证号为国食药监械(准、进、许)、各省食药监械(准)和各市食药监械(准)的产品),但不得用于购买保健食(用)品、特殊用途化妆品和其他商品。对各定点医疗机构、定点零售药店违规销售行为,参保职工可以举报。参保人员在定点医疗机构门诊或住院发生的医疗费用,属于个人自付部分的,也可用医保个人账户资金支付,个人账户资金不足支付的部分,支付现金。5、参保职工巢湖市内就医一般门诊如何办理?答:参保人员凭社会保障卡(以下简称“社保卡”)到定点医院、药店进行门诊治疗、购药时,在定点医院、药店的读卡机刷卡,属于基本医疗保险范围内的费用直接用社保卡上的个人账户资金支付,若社保卡上个人账户资金不足,可用现金支付。6、参保职工巢湖市内住院手续如何办理?答:因病需要住院治疗的参保人员应持社保卡到市内定点医院(我市定点医疗机构名单在巢湖市人社局网站公布),通过社保卡读卡机刷卡,首先确认是否属正常缴纳医保费用的参保人员,若本人或单位欠缴医疗保险费,则不享受医保待遇;确认正常参保缴费的参保人员即可享受住院医疗待遇。住院期间,社保卡由参保人保管,定点医院不得留存。参保人员住院期间,持社保卡可用于在其他定点医院、药店门诊购药,但不能同时在其他定点医院住院和享受特殊病门诊待遇。出院结算时,可用社保卡上的个人账户资金与定点医院结算,支付属于个人支付的医疗费用,若社保卡上个人账户资金不足,可用现金支付;属于自费项目的医疗费用用现金支付。7、巢湖市职工医保门诊特殊病有哪几种?答:根据合肥市政策规定,巢湖市职工基本医疗保险门诊特殊病共25种,分别是:1、冠心病;2、恶性肿瘤;3、肝豆状核变性;4、慢性肾功能不全;5、精神病;6、肾移植手术后;7、慢性心力衰竭;8、肝移植术后;9、高血压三期;10、类风湿关节炎;11、癫痫;12、造血干细胞移植术后;13、肝硬化;14、系统性红斑狼疮;15、膀胱肿瘤(灌注治疗);16、前列腺癌(内分泌治疗);17、糖尿病;18、帕金森综合症;19、甲状腺功能亢进;20、再生障碍性贫血;21、肾透析;22、乳腺癌(内分泌治疗);23、丙型肝炎;24、冠状动脉支架植入术后;25、慢性乙型肝炎。8、特殊病患者如何取得门诊待遇?答:参保人员患有我市规定门诊特殊病的,要求申请门诊治疗待遇的,由本人填写《巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》,并提供近期相关病历、二级以上医保定点医院出具的医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照,报市医保中心,由市医保中心组织合肥市医疗保险专家按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。符合标准的发放《特殊病门诊医疗卡》,申请人从取得《特殊病门诊医疗卡》的次月开始享受特殊病门诊待遇。原则上门诊准入资格鉴定每季度组织一次。9、取得特殊病门诊待遇资格的参保人员如何享受门诊待遇?答:取得特殊病门诊待遇资格的参保人员,可持社保卡和《特殊病门诊医疗卡》到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗,一个年度内只可选择一家定点医疗机构。如需更换门诊定点医院,可在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。因特殊病的病情变化