《伤寒论》辨证方药临床运用探析.doc

《伤寒论》辨证方药临床运用探析
【摘要】本文探讨了《伤寒论》的辨证方药在临床上的运用。。主要包括:从主客关系求辨证。所谓主,是本经病证;所谓客,是他经病证。条文之间,有主有客,主客关系也就是辨证关系。从“反”字上体验辨证。《伤寒论》条文中的“反”字,具有辨证的涵义,常常反映的疾病的变局。证候类似的辨证。《伤寒论》六经分证的核心是对证候的辨别,如寒热、口味、下利、厥征等,均有非常细致的辨别。。《伤寒论》载方众多,将辨证论治法则溶于理法方药之中,如麻黄汤类证、栀子鼓汤类证、泻心汤类证等。
【关键词】《伤寒论》辨证方药
《伤寒论》是从整体观念出发,创造性地阐明了“辨证论治”的科学法则,从而奠定了祖国医学的思想体系,使后世医家得到诊断和治疗疾病的准绳。正如清·柯韵伯所说:“六经分司,诸病之提纲,非专为伤寒一症立法也。”(《伤寒来苏集·伤寒论翼·全论大法第一》)徐灵胎也说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”(《临证指南医案·卷五·寒·徐评》)兹就《伤寒论》的辨证方药在临床上的运用作扼要探析。
辨证细致是临床先决条件
“辨”就是辨别、研究和分析,“证”就是疾病表现的征象。《伤寒论》一书的精髓所在,就是“辨证细致准确”,研究《伤寒论》必须前后对照,互相比较,找出其辨证的真谛,这对指导临床实践具有重大意义。
从主客关系求辨证《伤寒论》的中心是六经分证,论中列为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等篇。在各篇论证中,为了明辨疑似,鉴别清晰,条文之间,有主有客。主客关系,也就是辨证的关系。所谓主,是本经病证;所谓客,是他经病证。从主客的条文进行辨证。如太阳病治宜麻黄汤、桂枝汤和青龙汤,这是本经病证,是主;而在太阳病篇,既有白虎汤,又有四逆汤,这些都是他经病证,是客。值得深思的,在太阳病篇里,谈白虎汤不明说是阳明病,谈四逆汤也不明说是少阴病。阳明病篇“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”(225)此也没有明言少阴病,而是与前条“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”(223)作为辨证鉴别的条文。再如:少阴病篇有三急下证,用承气汤不明说阳明病,这也是仲景辨证鉴别的条文,少阴病三急下证,是类似少阴病的阳明里实证,按理不能列入少阴篇,其所以冠“少阴病”三字,是提醒后人不为假象所惑,与篇中所列“少阴病四逆,其人或咳、或悸、或小便不利……四逆散主之。”(318)其意义相同。若把少阴病三急下,看为少阴病的本证,这是一个误会,失却了仲景六经辨证纲领的重大意义。
从“反”字上体验辨证《伤寒论》是笔法精练、文简意赅的优秀著作,文字均有一定法度,论中的“反”字具有辨证的涵义。举例如下:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。”(182)此条不恶寒反恶热,是与太阳病发热恶寒相辨别。“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”(92)太阳病理应脉浮,而今脉沉,沉主里,不在表,故特曰“反”,以示鉴别。“少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”(301)少阴病以不发热但恶寒为主证,发热不是主证,现在发热,说明这是变局,所以说“反”发热。“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……通脉四逆汤主之。”(317)少阴病恶寒是本证,不恶寒不是少阴病的一般病情,而是阴证似阳,故加“反”字。由此可见,论中“反”字,确寓辨证之义。
类似证候的辨证《伤寒论》六经分证的核心是对证候的辨别,试举几例。
分寒热:《伤寒论》对热型的分辨是很细致的。将“发热恶寒”列为太阳病;“发热不恶寒”列为阳明病;“寒热往来”列为少阳病;“手足自温”列为太阴病;“不发热但恶寒”列为少阴病;“时厥时热”列为厥阴病,成为六个大纲,对临床指导意义很大。发热的临床表现形式多种多样,有表、里、寒、热、虚、实之分。如翕翕发热(12)属阳气怫郁于外;蒸蒸发热(248)属里热达外;恶热(182)属阳明经热的外证,潮热(104、201、208、209、214、220、229)是由于邪热与燥屎内结;寒热往来(
96、97、136、147)是少阳病正邪相搏的局面;烦热(77)主要由于无形邪热内扰胸膈;里寒外热(370、317)是阴盛于内,格阳于外;厥逆面赤(315)是阴盛于下,格阳于上;真寒假热(82)是阳虚假热,水气内动;先厥后热(331、292)是阳气未泯之象。
审口味:《伤寒溯源集》“夫渴不渴,乃有热无热之大分别也。”发热而渴,不恶寒者(6)此为温病,渴与不渴是辨别温病与伤寒的关键。大烦渴不解,口燥渴(26、168、169),口干舌燥者(170、222)均属里热伤津之证;口燥咽干,自利清水,色纯青者(320、321)为有